Контрольная работа: Общее учение об инфекционных болезнях
г) больной болезнью Брилла может служить источником инфекции;
ü д) диагноз
болезни Брилла подтверждается теми же иетодами, что и сыпной тиф.
2 уровень - задание на подстановку
1. По клинической классификации различают 3 формы болезни: легкая,
среднетяжелая, гипертоксическая молниносная форма.
2. В лабораторной диагностике используют серологические реакции.
3. Лечение сыпного тифа проводится с использованием антибиотиков
широкого спектра действия.
Особо опасные инфекции
1.
ВИЧ - инфекция: профилактические мероприятия при данном заболевании.
Анти - ВИЧ - укладка, ее составляющие, тактика медицинского персонала при попадании
инфицированной ВИЧ - крови на поврежденную кожу, одежду, окружающие предметы.
ВИЧ - инфекция - это антропонозное вирусное заболевание, в основе
патогенеза которого лежит прогрессирующий иммунодефицит и развитие вследствие этого
вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов [4, c.460].
ВОЗ выделяет четыре основных направления деятельности, направленной
на борьбу с эпидемией ВИЧ-инфекции и её последствиями [4, с.468]:
1. Предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы,
как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов, лечение
других ЗППП, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней;
2. Предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем снабжения безопасными
препаратами, приготовленными из крови.
3. Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения
информации о предупреждении передачи ВИЧ путем обеспечения медицинской помощи, включая
консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, и проведение химиопрофилактики;
4. Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным
ВИЧ - инфекцией, их семьям и окружающим.
Передачу ВИЧ половым путём можно прервать обучением населения
безопасному половому поведению, а внутрибольничную - соблюдением противоэпидемического
режима. Профилактика включает правильное половое воспитание населения, профилактику
беспорядочных половых связей, пропаганду безопасного секса (использование презервативов).
Особое направление - профилактическая работа среди наркоманов.
Поскольку предупредить ВИЧ-инфицирование наркоманов легче, чем избавить их от наркозависимости,
нужно разъяснять способы профилактики заражения при парентеральном введении наркотиков.
Снижение масштабов наркомании и проституции также входит в систему профилактики
ВИЧ-инфекции.
С 1990 г. в России действует специализированная сеть учреждений,
включающая территориальные, региональные и городские центры по профилактике и борьбе
со СПИДом. Центры обеспечивают регистрацию, учёт и расследование случаев ВИЧ - инфекции
по месту жительства для выявления источников заражения и возможных контактов, диагностику,
лечение, диспансеризацию ВИЧ - инфицированных, контроль за качеством работы лабораторий,
осуществляющих скрининг на ВИЧ-инфекцию, проведение профилактической работы с различными
группами риска.
Создание центров позволило обеспечить сохранение врачебной тайны
и конфиденциальности в работе с ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом.
Принятый в 1995 г. закон РФ "О предупреждении распространения
в
Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекция)" обеспечивает правовую основу мероприятий по борьбе
с этим заболеванием и регулирует отношения больного, лечебного учреждения и общества.
Для предупреждения передачи ВИЧ через кровь проводят обследование
доноров крови, спермы, органов. Для предупреждения заражения детей подлежат обследованию
на ВИЧ беременные.
Пациенты с ЗППП, гомосексуалисты, наркоманы, проститутки обследуются
в основном в целях эпиднадзора.
Иностранные граждане, прибывающие в РФ более чем на 3 мес., предъявляют
сертификаты обследования на ВИЧ-инфекцию при оформлении въездной визы.
Анти - ВИЧ - укладка - это состав медикаментов для оказания первой
медицинской помощи для профилактики ВИЧ - инфекции.
Согласно приложению 1 Приказа №21 Департамента здравоохранения
от 14 апреля 2004 года в состав Анти - ВИЧ - укладки входят следующие составляющие:
70% этиловый спирт (спиртовые салфетки в упаковке) или любой
другой кожный антисептик;
5% спиртовой раствор йода;
навески сухого марганцевокислого калия по 50 мг;
дистиллированная вода в емкостях по 100 мл;
3% раствор хлорамина Б или другой любой дезинфицирующий
раствор;
бактерицидный пластырь;
глазные пипетки;
стерильные ватные шарики, тампоны, индивидуальные салфетки;
резиновые перчатки;
одноразовый халат;
фартук;
защитный экран;
магнит;
туалетное мыло;
водопроводная вода для мытья рук в 5-литровой емкости.
Мини-укладка должна храниться в промаркированном металлическом
ящике в каждом санитарном автомобиле. Обязанности по контролю за хранением и пополнением
мини-укладки возлагаются на фельдшера бригады скорой медицинской помощи и старшего
фельдшера.
При попадании инфицированного материала на халат, одежду, это
место обработать одним из растворов дезинфицирующих средств, затем обеззаразить
перчатки, снять халат и замочить в одном из дезрастворов (кроме 6% перекиси водорода
и нейтрального гипохлорида кальция, которые разрушают ткани), или сложить в стерилизованные
коробки автоклавирования.
Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью смоченной в
дезрастворе.
Кожу рук и других участков тела протирают 70 % спиртом.
При попадании инфицированного материала на лицо, его тщательно
моют мылом, глаза промывают раствором марганцовокислого калия в разведении 1: 10000.
При попадании инфицируемого материала в рот, ротовую полость прополаскивают 70%
спиртом.
При повреждении кожи (порез, укол) из повреждённой поверхности
выдавить кровь, кожу обработать 70% спиртом, затем йодом. При попадании инфицирующего
материала на пол, стены, мебель, оборудование, загрязнённое место заливают дезинфицирующим
раствором, затем протирают ветошью, смоченной в дезрастворе.
Использованную ветошь сбрасывают в ёмкость с дезраствором или
в бак для последующего автоклавирования.
Сибирская язва: клинические проявления, классификация, осложнения
Сибирская язва - острая зоонозная инфекция, протекающая с выраженной
интоксикацией, образованием карбункулов на коже (кожная форма) или в виде сепсиса.
Инкубационный период продолжается в течение нескольких дней,
но может удлиняться до 8-14 дней или сокращаться до нескольких часов.
Выделяют кожную (локализованную) и генерализованную формы заболевания.
Кожная форма встречается наиболее часто (более 95% случаев).
Может протекать в виде нескольких разновидностей - карбункулёзной, эдематозной и
буллёзной. Наиболее часто развивается карбункулёзная разновидность кожной формы.
В этих случаях на коже в месте входных ворот инфекции появляется безболезненное
красноватое пятно диаметром до нескольких миллиметров.
Оно очень быстро превращается в папулу медно-красного цвета,
иногда с багровым оттенком, приподнятую над уровнем кожи. Формирование пятна и папулы
сопровождают местный зуд и лёгкое жжение. Через несколько часов папула превращается
в везикулу диаметром 2-4 мм, наполненную серозным содержимым. Содержимое везикулы
быстро становится кровянистым, приобретает тёмный, а иногда багрово-фиолетовый цвет
(pustula maligna). При расчесывании или (реже) самопроизвольно везикула лопается,
и образуется язва с приподнятыми над уровнем кожи краями, дном тёмно-коричневого
цвета и серозно-геморрагическим отделяемым. По её краям появляются вторичные везикулы
("ожерелье"), что считается типичным для заболевания.
В дальнейшем "дочерние" везикулы проходят те же стадии
развития, что и первичный элемент. При их вскрытии и слиянии размеры язвы увеличиваются.
Через несколько дней, иногда через 1-2 нед., вследствие некроза
в центре язвы образуется чёрный струп, который быстро увеличивается в размерах,
закрывая все дно язвы, и напоминает сильно обгорелую корку. Болевая чувствительность
в области струпа потеряна (местная анестезия), что является важным дифференциально-диагностическим
признаком. Вокруг струпа формируется воспалительный валик багрового цвета, возвышающийся
над уровнем здоровой кожи. Внешне струп с валиком напоминает затухающий уголёк,
что и определило старое русское название ("углевик") и современное латинское
название болезни (от греч. anthrax - уголь). В целом кожные изменения получили название
карбункула. Его размеры варьируют от нескольких миллиметров до 5-10 см.
По периферии карбункула развивается выраженный отёк тканей, захватывающий
иногда большие участки, особенно в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (например,
на лице). Характер отёка студневидный, при ударе перкуссионным молоточком в его
области возникает дрожание тканей (симптом Стефанского).
Локализация карбункула и отёка на лице весьма опасна, поскольку
он может распространиться на верхние дыхательные пути, и привести к асфиксии и смерти.
Формирование карбункула сопровождает регионарный лимфаденит
(а при тяжёлом течении болезни и лимфангит). С самого начала заболевания наблюдают
выраженную интоксикацию с высокой температурой тела, головной болью, адинамией,
ломотой в пояснице. Лихорадка сохраняется в течение 5-6 дней, после чего температура
тела критически снижается. Её нормализацию сопровождает обратное развитие общих
и местных симптомов. К концу 2-3-й недели струп отторгается, язва постепенно заживает
с образованием рубца.
Чаще формируется один карбункул, при этом заболевание в большинстве
случаев протекает в лёгкой или среднетяжёлой форме. В редких случаях число карбункулов
может доходить до 10 и более. При развитии их на голове, шее, слизистых оболочках
рта и носа заболевание протекает особенно тяжело и может осложниться развитием сибиреязвенного
сепсиса.
Эдематозная разновидность кожной формы. В начале заболевание
проявляется лишь выраженным отёком, развитие некроза и формирование карбункула больших
размеров наблюдают в более поздние сроки болезни.
Буллёзная разновидность кожной формы. Отличается образованием
пузырей с геморрагическим содержимым на месте входных ворот инфекции. После вскрытия
пузырей образуются обширные язвы; последующий некроз в области их дна приводит к
развитию карбункула.
Прогноз при кожной форме сибирской язвы обычно благоприятный.
Генерализованная форма сибирской язвы встречается редко в виде
лёгочной, кишечной или септической разновидностей.
Лёгочная разновидность генерализованной формы. Типичны симптомы
поражения органов дыхания, что связано с тем, что лёгкие являются первым тканевым
фильтром на пути оттока лимфы в кровь. Первая фаза заболевания проявляется гриппоподобными
симптомами: недомоганием, головной болью, слезотечением, насморком, кашлем. Уже
с самого начала отмечают выраженную тахикардию, тахипноэ и одышку. Длительность
этой фазы составляет от нескольких часов до 2 дней.
Во вторую фазу наблюдают бурное нарастание интоксикации, и температура
тела повышается до 39-41 °С, сопровождаясь сильным ознобом.
Нередко возникают боли и стеснение в груди, кашель с обильным
выделением кровянистой мокроты, которая свёртывается в виде "вишнёвого желе".
В лёгких выслушивают большое количество хрипов; возможно образование обширных зон
притупления перкуторного звука над лёгкими. На рентгенограмме выявляют признаки
пневмонии или плеврита (серозно-геморрагический выпот в плевру).
Третья фаза характеризуется быстрым нарастанием сердечно-сосудистой
недостаточности, развитием отёка лёгких и олигурией. Сознание больных сохранено.
Длительность третьей фазы не более 12 ч.
Кишечная разновидность генерализованной формы. Отличается наиболее
тяжёлым течением и неблагоприятным исходом в большинстве случаев. Для первой кратковременной
фазы заболевания (не более 1,5 сут.) присущи головная боль, головокружение, боли
и жжение в горле, озноб, высокая лихорадка. Во вторую фазу к перечисленным симптомам
присоединяются сильные режущие боли в животе, тошнота, кровавая рвота, жидкий стул.
В каловых массах визуально обнаруживают кровь. В третью фазу заболевания катастрофически
нарастает декомпенсация сердечной деятельности. Больные испытывают тревогу, страх.
Лицо розово-синюшного цвета или багровое, склеры инъецированы.
В некоторых случаях на коже могут появляться папулёзные или геморрагические высыпания.
Септическая разновидность генерализованной формы. Может протекать
в виде первичного сепсиса или вторичного, возникающего как осложнение любых форм
заболевания. Эту разновидность отличают стремительное нарастание интоксикации, обилие
кожных и внутренних кровоизлияний, вовлечение в процесс мозговых оболочек. Частым
исходом данной разновидности является ИТШ.
Сибирская язва может осложняться менингитами, менингоэнцефалитами,
отеком и набуханием головного мозга, отеком легких, асфиксией, перитонитом, желудочно-кишечными
кровотечениями и парезом кишечника. Генерализованные формы легко перерастают в сепсис
и инфекционно-токсический шок.
Клинические задачи
Задача №1
Больная М., 60 лет, заболела остро. Повысилась температура тела
до 390С, появился озноб, боли в мышцах шеи, суставах. На второй день
присоединилась головная боль, слабость. Обратилась к врачу. Был поставлен диагноз
"грипп", назначены жаропонижающие средства. В последующие дни отмечалась
повышенная потливость, озноб, хотя температура снизилась до субфебрильных цифр.
На 17 - день болезни вновь повысилась температура до 400С, возобновились
ознобы, потливость, резкие боли в поясничной области, мышцах, крупных суставах.
Врач отправил больную на госпитализацию с диагнозом "ревматоидный полиартрит".
При поступлении в терапевтическое отделение состояние больной средней степени тяжести.
Кожа влажная, выраженная потливость, видимых изменений в области суставов нет. Пальпируются
шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы величиной с горошину, безболезненные,
подвижные. Лицо гиперемировано. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, пульс 120 уд. в мин., АД - 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий,
безболезненный, печень пальпируется, печень пальпируется на 2 см. ниже края реберной дуги, селезенка на 1,5 см. Симптом "поколачивания" отрицательный с
обеих сторон. Больная плаксива, раздражительна, менингиальных и очаговых знаков
нет. В анамнезе: ОРЗ, гипертоническая болезнь. Эпид. анамнез: живет в районе, часто
покупает молоко у соседей, которые имеют корову, овец и коз.
1.
Диагноз.
2.
План обследования больной.
3.
Принципы лечения.
Решение:
I.
Лёгочная разновидность генерализованной формы сибирской язвы.
II.
План:
1.
Для генерализованной формы характерно бурное нарастание признаков интоксикации
с развитием сердечно-сосудистой недостаточности, геморрагического синдрома, отёка
лёгких, олигурии, ИТШ. При различных вариантах её течения констатируют поражения
лёгких (пневмония, плеврит) с обильной кровянистой мокротой ("вишнёвое желе").
2.
Бактериологические исследования, состоящие из трёх последовательных этапов
- микроскопии мазков из патологического материала, выделении на питательных средах
чистой культуры возбудителя, биологической пробы на лабораторных животных.
3.
Серологические исследования: реакция термопреципитации по Асколи, люминесцентно-серологический
анализ и другие серологические методы.
4.
Кожно-аллергическая проба с антраксином.
Исследования проводят в специальных лабораториях с соблюдением
правил работы с возбудителями особо опасных инфекций.
III.
Эффективным этиотропным средством остаётся пенициллин. Его назначают внутримышечно
в суточной дозе 12-24 млн. ЕД до исчезновения клинических признаков интоксикации,
но не менее чем на 7-8 дней. Возможно назначение внутрь доксициклина в обычных дозах
и левофлоксацина по 500 мг 1 раз в сутки, в тяжёлых случаях - ципрофлоксацина внутривенно
по 400 мг 2 раза в сутки.
Этиотропную терапию сочетают с внутримышечным введением противосибиреязвенного
иммуноглобулина: при лёгкой форме 20 мл, а при тяжёлых и среднетяжёлых формах по
40-80 мл; при тяжёлом течении заболевания курсовая доза может достигать 400 мл.
Препарат применяют в подогретом виде через 30 мин. после введения 90-120 мг преднизолона.
Необходима активная дезинтоксикационная терапия с внутривенными
инфузиями коллоидных и кристаллоидных растворов с добавлением преднизолона и одновременным
проведением форсированного диуреза. Лечение тяжёлых осложнений, в том числе ИТШ,
проводят по общепринятым методикам.
Задача №2
С поезда Ташкент - Москва снят пассажир Б., 28 лет, житель Таджикистана
с жалобами на частый, водянистый стул до 15 раз в сутки, сухость во рту, жажду.
Болен 2 день. Заболевание началось с появления вначале кашицеобразного, а затем
водянистого стула с нарастающей частотой. Объективно: состояние средней степени
тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор и эластичность снижены. Сердечные
тоны приглушены ритмичные, ЧСС 90 в мин, АД 90,50 мм. рт. ст.
1. Диагноз.
2. Наметьте мероприятия в отношении больного, составьте план
обследования и лечения.
3. Составьте план противоэпидемических мероприятий по месту жительства
больного, по месту изоляции в стационаре.
Решение:
1. Холера, дегидратация IIстепени по
В.И. Покровскому.
2. План обследования:
I. При тяжёлом течении холеры предварительный
диагноз формируют на основании данных клинической картины и эпидемиологического
анамнеза.
II. Установление окончательного диагноза
возможно только после получения результата бактериологического исследования, требующего
36-48 ч.
Для анализа могут быть использованы испражнения и рвотные массы
больных, загрязнённое ими бельё, секционный материал (содержимое тонкой кишки и
жёлчного пузыря). При контрольном обследовании реконвалесцентов проводят бактериологический
анализ испражнений и трёх порций жёлчи, взятых при дуоденальном зондировании.
III. При подозрении на холеру применяют
ускоренные методы бактериологической диагностики: люминесцентно-серологический,
иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой с последующей микроскопией в тёмном
поле. Анализ занимает от 15 мин до 2 ч. К методам экспресс-диагностики также можно
отнести выявление Аг холерных вибрионов в исследуемом материале в РКА, РЛА, ИФА,
ПЦР.
Результаты всех перечисленных методов расценивают как ориентировочные.
Многочисленные серологические методы диагностики (РА, РНГА с
антигенными и антительными диагностикумами, вибриоцидный тест, ИФА, РКА и др.) могут
иметь ориентировочное и эпидемиологическое значение, но окончательным доказательством
диагноза их не считают.
Лечение.
Как и при всех особо опасных инфекциях, больных холерой и вибриононосителей
обязательно госпитализируют. На догоспитальном этапе, а также в стационаре при лёгком
и (иногда) среднетяжёлом течении болезни (дегидратации I и II степеней) для возмещения
потерь жидкости и солей регидратанты назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы
глюкозо-солевые растворы "Цитроглюкосолан", "Глюкосолан",
"Регидрон", "Оралит". Водно-электролитные потери, произошедшие
у больного до начала лечения, необходимо восполнить в течение 2-4 ч; при рвоте растворы
вводят через назогастральный зонд. Приём препаратов внутрь заканчивают при полном
прекращении у больного диареи.
Внутривенное введение жидкостей продолжают до явного клинического
улучшения состояния больного, выражающегося в стойком прекращении рвоты, выраженном
снижении частоты дефекаций и прогрессирующем уменьшении объёма испражнений, появлении
в них примеси каловых масс, преобладании объёма мочи над объёмом испражнений. Введение
регидратирующих растворов внутрь заканчивают только после полного оформления стула
пациента.
Параллельно с регидратационной терапией больным назначают этиотропное
лечение: доксициклин по 200-300 мг/сут или фторхинолоны (ципрофлоксацин по 250-500
мг 2 раза в сутки) в течение 5 дней. Беременным и детям до 12 лет назначают фуразолидон
по 100 мг 4 раза в сутки курсом 7-10 дней. Для лечения вибриононосителей назначают
5-дневный курс доксициклина по 0,1 г в день.
В состоянии дегидратационного шока противопоказаны прессорные
амины (способствуют развитию ОПН), не показаны сердечно-сосудистые препараты и глюкокортикоиды.
Больным холерой и вибриононосителям специальной диеты не назначают.
3. Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и
ликвидации очага холеры:
ограничительные меры и карантин;
выявление и изоляция лиц, соприкасавшихся с больными и носителями;
лечение больных холерой и вибриононосителей;
профилактическое лечение контактных лиц;
текущая и заключительная дезинфекция.
Карантин в настоящее время признан избыточной мерой. Его вводят
в исключительных случаях решением Чрезвычайной противоэпидемической комиссии.
Границы очага холеры устанавливают в пределах определённой территории
центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора на основании данных
о территориальном распределении больных и вибриононосителей, мест обнаружения холерных
вибрионов в водных объектах, а также путей распространения и факторов передачи
инфекции и утверждают территориальной СПЭК.
В карантинные мероприятия включают ограничение въезда в очаг,
запрет прямого транзита междугородного транспорта, 5-дневную обсервацию (изоляцию)
выезжающих, медицинское наблюдение за ними и однократное бактериологическое исследование
на наличие холеры в обсерватах. Обязательно обследуют лиц, контактировавших с больным
холерой или вибриононосителем. Госпитализация больных обязательна. Выписку реконвалесцентов
из стационара осуществляют после полного клинического выздоровления, окончания курса
лечения и получения отрицательных результатов контрольного бактериологического обследования,
проводимого через 24-36 ч. после курса этиотропной терапии 3 дня подряд. До взятия
испражнений для первого бактериологического анализа больным дают солевое слабительное;
два последующих анализа берут без него. Аналогично обследуют вибриононосителей после
завершения санации.
Работники сферы питания и лица, к ним приравненные, перед выпиской
подлежат 5-кратному бактериологическому обследованию и однократному исследованию
жёлчи.
Перенёсших холеру и вибриононосительство допускают к работе сразу
после выписки из стационара независимо от профессии. Переболевшие холерой находятся
под медицинским наблюдением в течение 3 мес после выписки из стационара. В первый
месяц их обследуют бактериологически 1 раз в 10 дней, в дальнейшем - 1 раз в месяц.
Лица, тесно общавшиеся с больными холерой или носителями и страдающие
дисфункцией кишечника, подлежат провизорной госпитализации. Их выписывают после
медицинского наблюдения в течение 5 дней, курса экстренной профилактики антибиотиками
и 3-кратного отрицательного бактериологического обследования. Экстренную профилактику
проводят только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами
серогрупп 01 и 0139. Выбор антибиотиков осуществляют после определения чувствительности
к ним циркулирующих вибрионов. К препаратам первого порядка, которые необходимо
иметь в резерве на случай выявления больного холерой, относят доксициклин, ципрофлоксацин
и цефтибутен. В очаге проводят заключительную дезинфекцию с обязательной камерной
обработкой вещей.
Список используемой литературы
1.
Белоусова, А.К. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ - инфекции и эпидемиологии:
Учебник для вузов/А.К. Белоусова. -
2.
Ростов - на - Дону: Феникс, 2009. - 364с.
3.
ВИЧ - инфекция и СПИД: клинические рекомендации/под ред.В. В. Покровского.
- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 192с.
4.
Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник для вузов / В.В. Покровский,
С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилин - 2-е изд. перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа,
2007. - 816с.
5.
Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я.
Венгерова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 1056с.
6.
Карпухин, Г.И. Грипп: руководство для врачей / Г.И. Карпухин. - М.: Медицина,
2010. - 278с.
7.
Шувалова, Е.П. Инфекционные болезни: Учебник для медвузов / Е.П. Шувалова.
- М.: Медицина, 2005. - 696с.
8.
Ющук, Н.Д., Кареткина, Г.Н., Астафьева, Н.В. Инфекционные болезни: Учебник
для вузов / Н.Д. Ющук, Г.Н. Кареткина, Н.В. Астафьева. - М.: Медицина, 2007. - 304с.
9.
Ющук, Н.Д., Мартынов, Ю.В. Эпидемиология: Учебное пособие / Н.Д. Ющук, Ю.В.
Мартынов. - М.: Медицина, 2003. - 448с.
|