Реферат: Исследование нарушений свойств личности при эпилепсии
Детская абсансная
эпилепсия также является достаточно частой формой генерализованной идиопатической
эпилепсии. Показано, что в патогенез этой формы включено более одного гена.
Определены следующие локусы сцепления: 20q13, 6q24, 15q11, 8q. При исследовании большой семьи из Индии, где имелись больные,
страдавшие не только детской абсансной эпилепсией, но и генерализованными
тонико-клоническими судорогами, был определен локус сцепления для этих форм
эпилепсии в области 8q23-q24 [25]. Но ни с одним из генов, расположенных рядом
с этой областью (Т-STAR, KCNQ9, ARC), сцепления найдено не было. Кроме того,
при детской абсансной эпилепсии были идентифицированы мутации в разных генах.
Известен случай сочетания абсансов с эпизодической атаксией второго типа,
вызванный мутацией R1820stop в гене a-А1 субъединицы кальциевого канала
P/Q-типа (CACNA1A), расположенного на хромосоме 19р13. Данная мутация приводит
к образованию преждевременного стоп-кодона и как следствие к полной потере
С-области белка, что серьезно нарушает функционирование кальциевого канала.
У больных абсансной
эпилепсией в сочетании с фебрильными судорогами описаны мутации в гене g2
субъединицы рецептора ГАМК (GABRG2). Детальное изучение области 3q26
способствовало тому, что у больных с детской абсансной эпилепсией были найдены
три мутации в данном гене, нарушающие работу хлорного канала. Нонсенс-мутация
M200fsX231 и мутация del174-117 вызывают накопление внутриклеточных ионов
хлора, а третья мутация - G715E, хотя и не нарушает амплитуду тока ионов хлора,
но приводит к тому, что канал открывается при меньшем отрицательном заряде. В
конечном итоге при всех этих мутациях нарушается механизм освобождения ионов
хлора, что резко сокращают ингибирующее освобождение ГАМК.
Генерализованная
эпилепсия с фебрильными судорогами плюс (GEFS+) - обширная группа заболеваний,
объединяющая такие эпилепсии детского возраста, как фебрильные судороги,
абсансы, миоклонии, атонические судороги. Выявлено три локуса сцепления GEFS+ с
областями 19q13, 2q24, 5q32. При дальнейшем исследовании в этих областях были
определены гены и мутации, вызывающие данную форму болезни. Была обнаружена
точечная мутация C121W в гене, кодирующем b1 субъединицу нейронального
натриевого канала (SCN1B), локализованного в области 19q13.1. Это нарушение
приводит к изменению модулирующих свойств данной субъединицы. Через мутантный
канал в клетку поступает избыточное количество ионов натрия, провоцируя
деполяризацию мембраны нейрона и его гипервозбудимость. Также, у большинства
больных GEFS+ были обнаружены мутации в гене SCN1A, кодирующем a1 субъединицу
нейронального натриевого канала. Все они обусловливают увеличение времени
восстановления активности канала после инактивации, что в свою очередь также
приводит к гипервозбудимости нейрона.
Мутации в гене SCN1A были
найдены также у больных миоклонической эпилепсией раннего детского возраста.
Предполагается, что эта форма эпилепсии является наиболее тяжелым фенотипом
среди клинических проявлений GEFS+.
Мутации в другом гене
натриевого канала - SCN2A приводят к развитию не только фебрильных судорог, но
и доброкачественных семейных судорог раннего детства. Кроме того, показано,
что, помимо мутаций в генах натриевых каналов, фенотип GEFS+ может быть вызван
повреждением гена GABRG2, локализованного в области 5q34. Этот ген кодирует g2
субъединицу рецептора ГАМК. Мутация К289М в 8-м экзоне гена GABRG2 приводит к
замене положительно заряженного лизина нейтральным метионином в
высококонсервативном участке, связывающем трансмембранные сегменты рецептора
ГАМК, что вызывает уменьшение амплитуды тока ионов хлора. В этой же области
(5q34) расположен целый кластер генов, кодирующих различные субъединицы
рецептора ГАМК - GABRA1, GABRA6, GABRB2, которые также могут принимать участие
в развитии эпилепсии.
Роландическая эпилепсия,
или доброкачественная эпилепсия детского возраста с центротемпоральными
спайками, вызывается появлением эпилептического очага в центральной борозде
коры головного мозга. Описаны случаи как передачи данного заболевания по
аутосомно-доминантному типу с возрастзависимой пенетрантностью, так и сложного
полигенного наследования. Эта форма эпилепсии была картирована в области 15q14.
В этом районе локализован ген CHRNA7, кодирующий a7 субъединицу нейронального
никотин-ацетилхолинового рецептора. Другие исследователи предполагают, что
данное заболевание вызывается крупной делецией в дистальной области длинного
плеча первой хромосомы - del(1)(qter->q42 or 43.
Доброкачественные
семейные судороги новорожденных являются редкой аутосомно-доминантной формой
идиопатической эпилепсии. Для данного заболевания определены две области
сцепления: 20q13.3 и 8q24. В большинстве семей заболевание сцеплено с локусом
EBN1 (доброкачественная эпилепсия новорожденных первого типа) в области
20q13.3. С помощью позиционного клонирования был определен ген, расположенный в
данной области. Им оказался ген KCNQ2, кодирующий высококонсервативный белок
калиевого канала. В этом гене у больных эпилепсией обнаружены разные типы
мутаций, приводящие к резкому угнетению тока ионов калия при возникновении
потенциала действия, что нарушает калийзависимую реполяризацию мембраны
нейронов. Белковая субъединица KCNQ2 совместно с белковой субъединицей KCNQ3
образуют М-канал, контролирующий медленную активацию и инактивацию
трансмембранного потока ионов калия, порог электровозбудимости нейронов и ответ
на синаптическое освобождение нейротрансмиттеров. C помощью подходов, сходных с
поиском гена KCNQ2, был выявлен ген, кодирующий Q3 субъединицу калиевого канала
- KCNQ3. Этот ген ответственен за развитие доброкачественных семейных судорог
новорожденных в семьях, где найдено сцепление с областью 8q24, с локусом EBN2
(доброкачественная эпилепсия новорожденных второго типа). Обнаруженные мутации
в гене KCNQ3 ведут к нарушению формирования области поры канала.
Аутосомно-доминантная
лобная эпилепсия с ночными приступами была впервые описана в 1995 г. в австралийских
семьях, где заболевание передавалось по аутосомно-доминантному типу с 75%
пенетрантностью. Эта форма эпилепсии картирована в области 20q13.2, в которой
находится ген CHRNA4, кодирующий a4 субъединицу нейронального
никотин-ацетилхолинового рецептора. Нейрональные никотин-ацетилхолиновые
рецепторы также относятся к ионным каналам, участвующим в быстрой передаче
синаптического сигнала. Детальное изучение этого гена у больных из Австралии
выявило различные мутации. Все они находятся в консервативном регионе,
кодирующем М2 домен рецептора, и ведут не только к увеличению времени открытия
каналов, но и к уменьшению проводимости канала для ионов кальция. Дальнейший
анализ сцепления выявил еще один локус для аутосомно-доминантной лобной
эпилепсии с ночными приступами- в области 15q24. Этот район включает кластер
генов, кодирующих различные субъединицы нейронального никотин-ацетилхолинового
рецептора (CHRNA3, CHRNA5, CHRNB4). Однако исследование экзонов этих генов пока
не выявило ни одной мутации.
Локус, ответственный за
развитие латерально-височной эпилепсии (парциальной эпилепсии со слуховыми
симптомами), был картирован в области 10q23.3. Предполагается, что
локализованный в этой области ген 1b, а точнее, полиморфные участки этого гена
играют важную роль в развитии этой формы эпилепсии. Другие группы
исследователей идентифицировали у больных с данной формой эпилепсии мутации в
области повторяющихся последовательностей ДНК, обогащенных лейцином
(«лейцинбогатой»), глиомаинактивирующего гена (LCI1), белковый продукт которого
обладает несколько специфичными свойствами. Он имеет два типа повторов: три
«лейцинбогатых» (leucin-rich repeat - LRR) и семикратный, ассоциированный с
эпилепсией повтор (epilepsy associated repeat - EAR), состоящий из 44
аминокислот. Белки с подобными повторами образуют семейство «лейцинбогатых»
белков, участвующих в процессах миграции и роста нейронов. Ген LCI4 является
потенциальным геном-кандидатом для доброкачественных семейных детских судорог.
Речь идет в этом случае о локусе сцепления в области 19q13.3.
Недавно проведенное
исследование в семье с фебрильными и афебрильными судорогами выявило мутацию в
гене, кодирующем первую белковую субъединицу большого связывающего G-белка
(VLGR1). Белок MASS1, кодируемый 5-39 экзонами гена VLGR1 и имеющий EAR-повтор,
принимает участие в Са2+-опосредуемом взаимодействии белков. Роль данной
мутации в возникновении эпилепсии до конца не установлена, и дальнейшее ее
изучение представляет большой интерес для понимания этиологии и патогенеза
этого сложного заболевания.
Таким образом, несмотря
на то, что в последние годы во всем мире ведутся активные
молекулярно-генетические исследования эпилепсии и уже известно более десятка
генов, мутации в которых приводят к развитию разных форм эпилепсии, в этой
области все еще остается много неясного, как и в эпилептогенезе в целом. С
помощью позиционного картирования для идиопатических форм эпилепсии определен
ряд локусов сцепления - 8q24, 14q23, 3q26, 16p13, 6p21, 15q14. Установлено, что
подверженность этому заболеванию может быть обусловлена мутациями в генах
ионных каналов (SCB1A, SCN1B, KCNQ2, KCNQ3, CLN6), генах рецепторов
нейротрансмиттеров (GABRG2, GABRA6, CHRNA7, CHRNA4), генах, ответственных за
нормальное развитие головного мозга (LCI1), и т.д. Поскольку влиять на возбудимость
мембраны нейрона могут нарушения во многих генах, нельзя исключить того, что
количество генов-кандидатов будет увеличиваться. При изучении генетических
основ такого сложного заболевания, как эпилепсия, важны как анализ редких форм
моногенных эпилепсий, так и дальнейшее изучение более сложных полигенных форм
заболевания.
V. Клинические особенности эпилепсии
как фактор риска
На базе детских
психиатрических отделений и эпилептологического кабинета Челябинской областной
клинической специализированной психоневрологической больницы № 1 было изучено
346 детей. Критериями включения в исследование явились:
1) наличие диагноза
«эпилепсия»;
2) наличие в
межприступном периоде психических и поведенческих расстройств;
3) возраст больных - 3-18
лет.
Цель исследования -
изучить зависимость психической патологии при эпилепсии в детском возрасте от
клинических особенностей самой эпилепсии.
Все пациенты подверглись
психопатологическому, психологическому, электрофизиологическому и
нейрорадиологическому обследованию. В результате было выявлено две группы
обследуемых.
Первая группа была
представлена детьми, у которых психопатологические расстройства возникли после
появления эпилептических приступов (156 чел.; 45,1%). У них психопатологическая
симптоматика определялась развитием энцефалопатического (психоорганического)
синдрома со снижением умственной работоспособности и памяти, затруднением
концентрации внимания и сообразительности, физической слабостью, головными
болями, вялостью, повышенной аффективной возбудимостью и раздражительностью.
Полиморфизм клинических характеристик определялся симтомокомплексом нарушений и
зависел от степени тяжести тех или иных проявлений.
Вторая группа включала
пациентов, у которых психические нарушения наблюдались еще до развития эпилепсии,
т.е. в преморбиде (190 чел.; 54,9%). Из них: у 133 детей (70%) нарушения
отвечали диагностическим критериям умственной отсталости; у 46 пациентов
(24,2%) был выявлен резидуально-органический психосиндром; в 11 случаях (5,8%)
определялись неврологические расстройства в рамках поведенческой патологии
(делинквентные поступки, прогулы школы, суицидальные высказывания,
алкоголизация).
Была рассмотрена
взаимосвязь клинических факторов болезни (форма эпилепсии, возраст дебюта,
частота эпилептических приступов, длительность эпилепсии и длительность приема
барбитуратов) с выраженностью психической патологии (уровень интеллектуального
развития) и формой эпилепсии. Выяснилось, что в первой группе в 98 случаях
(62,8%) выявлена фокальная эпилепсия, в 58 (37,2%) - генерализованная. Во
второй группе у 122 детей (64,2%) определялась фокальная форма эпилепсии, а у
68 (35,8%) - генерализованная. По данным методов нейровизуализациии, во второй
группе достоверно чаще (р<0,001) встречались аномалии развития, атрофические
процессы, внутримозговые и арахноидальные кисты. Все это указывало на наличие
более тяжелых поражений головного мозга, обусловивших развитие как психических
расстройств, так и эпилепсии, и ставило под сомнение представления врачей о
том, что эпилептическая болезнь неизбежно влечет за собой психические
нарушения, так как в данном случае эти нарушения появились раньше, чем
собственно болезнь.
Было выявлено, что чаще
дебют приступов наступал в 0-3 года и 8-12 лет. Данное обстоятельство можно
объяснить наличие критических периодов в указанные возрастные промежутки. В
каждой группе была обнаружена корреляция показателя возраста дебюта приступов,
как с эпилепсией, так и с психической патологией. Чем раньше дебют приступов,
тем тяжелее и резистентнее форма болезни и тем выраженнее психические нарушения
(интеллектуальный дефект). Показатели зависимости психических нарушений от
возраста дебюта приступов в обеих группах были статистически достоверны и
характеризовались достаточно высокой силой связи (55,32 и 0,421 и 19,39 и
0,226).
Сравнительный анализ
показателя частоты приступов (от эпистатуса до одного приступа в год) по
группам достоверных отличий не выявил. Была доказана взаимосвязь этого
показателя с формой эпилепсии и отсутствие взаимосвязи его с выраженностью психических
нарушений. Показатели сопряженности: в первой группе - 34,47 и 0,235; во второй
группе - 34,96 и 0,214.
Как обнаружили результаты
обследования, 65,9% детей имели длительность эпилепсии более 5 лет. Достоверных
различий по группам выявлено не было. Анализ зависимости эпилепсии и
психических расстройств от данного показателя по группам показал следующую
картину. В первой группе выявлена полная связь и с эпилепсией (18,68 и 0,245),
и с психической патологией (10,25 и 0,181). Оказалось, что более продолжительное
течение отмечено у детей с фокальными формами эпилепсии (38,5%), а выраженность
психических расстройств нарастала с длительностью течения эпилепсии. В то же
время во второй группе показатель сопряженности длительности течения эпилепсии
коррелировал только с формой эпилепсии (19,22 и 0,225), а на выраженность
психических нарушений он не влиял.
Были проанализированы
сроки приема барбитуратов у обследуемых пациентов и их влияние на выраженность
психических расстройств. Как показали результаты, в 35,3% случаев пациентам
никогда не назначали препараты из группы барбитуратов. Остальные 65,7% детей
принимали их в разные возрастные периоды, чаще всего на начальных этапах
лечения эпилептических припадков. Анализ зависимости эпилепсии и психических
расстройств от длительности приема барбитуратов показал полную связь только с
выраженностью психической патологии. Чем длительнее прием барбитуратов (более 5
лет), тем больше пациентов с выраженным когнитивным дефицитом. В первой группе
коэффициент сопряженности был равен 40,97 и 0,362, а во второй группе - 31,64 и
0,289.
Таким образом, изучение
влияния клинических факторов эпилепсии на характер и динамику
психопатологических расстройств статистически достоверно раскрыло зависимость
психической патологии от формы эпилепсии, возраста ее дебюта, длительности
течения болезни и длительности приема барбитуратов.
VI. Типы изменения психики у больных
эпилепсией
Но всегда ли изменения
личности при эпилепсии соответствуют эпилептоидным чертам характера? Нет! Между
словами «эпилептики» и «эпилептоиды» нельзя ставить знак равенства. Исследование
в Московском Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии
им. В.П.Сербского, целью которого стало изучение особенностей изменений психики
и их воздействия на социальную адаптацию больных эпилепсией, позволило выделить
следующие типы изменений психики у больных эпилептической болезнью:
эпилептоидный, параноический, шизоидный, психастенический, брадикинетический и
эскплозивный.
Всего было обследовано
105 пациентов - 66 мужчин и 39 женщин. Наиболее распространенным типом
изменения психики у обследуемых оказался эпилептоидный - 35% всех случаев.
Таким больным свойственны как негативные личностные изменения (ригидность,
назойливость, гипертрофированное стремление к чистоте, порядку, справедливости,
собственная переоценка, обидчивость, мстительность), так и некоторые
положительные качества - обязательность, трудолюбие, старательность,
скрупулезность, ответственность. При умеренно выраженных эпилептоидных
изменениях психики больные способны сохранять свою трудоспособность,
удерживаться в трудовых коллективах, поддерживать удовлетворительный уровень
семейных отношений
Для параноического типа
изменений психики (21%) характерны сверхценные либо бредоподобные идеи, которые
полностью определяют поведение пациентов. Это усугубляется их обидчивостью,
недоверчивостью к окружающим, подозрительностью. При сочетании
вышеперечисленных черт с элементами эксплозивности, импульсивности,
несдержанности такие больные становятся неуживчивыми и конфликтными, являются
«деспотами и тиранами» в своей семье. Данный тип изменений представляется
прогностически более неблагоприятным в силу быстро нарастающих проблем с
адаптацией пациентов.
Больные с шизоидным типом
изменений (20%) сочетают в себе, помимо шизоидных, психастенические черты,
отличаясь робостью, нерешительностью, застенчивостью, но с повышенным уровнем
тщеславия и властолюбия. Из-за своей замкнутости и нерешительности они трудно
сходятся с людьми, испытывают внутреннее напряжение и ущербность из-за
постоянного самоконтроля. У таких пациентов довольно часто проявляется
религиозность и мистицизм. Социальное функционирование больных с шизоидными
изменениями личности снижено в умеренной степени, что позволяет им зачастую
сохранять свою работоспособность и трудиться в благоприятных для них условиях.
В структуре изменений
психики больных с психастеническим типом (15%) преобладают, с одной стороны,
раздражительность и эмоциональная неустойчивость, с другой - утомляемость,
ипохондрия, слабодушие и повышенная внушаемость. Пациенты этой группы склонны к
частым немотивированным колебаниям настроения, импульсивности, повышенной
тревожности, мнительности, ущербности, психологической зависимости от
окружающих. С клинической точки зрения, этот тип изменений психики является
наименее тяжелым.
Бракинетический тип
изменения психики (5%) характеризуется снижением интеллекта, несдержанностью,
слабодушием, вялостью, выраженной утомляемостью, апатичностью, эмоциональной
холодностью, безразличием, тусклостью самовыражения, психологической
зависимостью от окружающих. Наряду с этим, в характере больных отмечались
редкие аффективные взрывы с эксплозивностью, грубостью, брутальностью,
несдержанностью эмоциональных реакций, дисфоричностью, жестокостью. Этот тип
изменений психики представляется более тяжелым с общепатологической точки
зрения как проявление далеко зашедшего эпилептического процесса с
формирующимися признаками слабоумия.
При эксплозивном же
варианте (4%) доминирующими чертами были взрывчатость, грубость, брутальность,
дисфоричность, конфликтность. Недовольство часто переходило у таких больных в
агрессивность и жестокость по отношению к окружающим, развязность и циничность,
что существенно затрудняло их социальную адаптацию.
Как мы можем видеть,
больные эпилепсией далеко не всегда являются эпилептоидами, а эпилептоиды
далеко не всегда страдают эпилептической болезнью. Об этом пишет В.П.Эфроимсон:
«… в большинстве семей с единичными или даже несколькими случаями эпилепсии
эпилептоидность полностью отсутствует, а в семьях с эпилептоидами большинство
их вовсе не страдало и никогда не страдало припадками. Ген эпилептоидности
предрасполагает к эпилепсии лишь некоторых обладателей его».
Кроме того, результаты
данного исследования позволяют сделать вывод, что больные эпилепсией имеют
различные степени готовности к социальной адаптации. Поэтому, лечение больных
эпилепсией, помимо противосудорожной терапии, должно включать в себя и
психосоциальную работу, учитывающую тип изменений психики и соответствующие
личностные особенности пациента.
эпилепсия личность психический заболевание
Список использованной
литературы:
1. Зейгарник Б.В. Патопсихология. -
Изд-е 2-е, перераб. и доп. - М.: Издательство Московского университета, 1986. -
287 с.
2. Алфимова М.В., Трубников В.И.
Генные основы темперамента и личности//Вопросы психологии. - 2000. - № 2. -
С.128-139.
3. Алфимова М.В., Трубников В.И.
Психогенетика агрессивности//Вопросы психологии. - 2000. - № 6. - С.112-123.
4. Эфроимсон В.П. Генетика этики и
эстетики. - СПб: Талисман, 1995. - 288 с.
5. Бологова Т.В., Марухленко Д.В.,
Семин И.Р. Психические расстройства при эпилепсии//Реабилитация в психиатрии
(клинические и социальные аспекты): Под ред. В.Я. Семке. - Томск: Изд-во НТЛ,
1998. - С.16-17.
6. Казенных Т.В. Расстройства аффективной
сферы в структуре психических расстройств при эпилепсии//Актуальные вопросы
психиатрии и наркологии: Под ред. В.Я. Семке. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003.
- Вып. 11. - С.120-126.
7. Островская А.В. Исследование
эмоционально-личностной сферы лиц, страдающих эпилепсией//Материалы
Всероссийской 68-ой итоговой студенческой научной конференции им. Н.И.Пирогова:
Под ред. В.В. Новицкого, Л.М. Огородовой. - Томск: СибГМУ, 2009. - С. 114-115.
8. Пароксизмальные расстройства в
неврологии и психиатрии (клинические, социально-психологические и
реабилитационные аспекты): Материалы региональной научно-практической
конференции (Томск, 11-12 мая 2006 г.): Под ред. В.Я. Семке. - Томск, 2006. -
132 с.
9. http://www.medkurs.ru/psychiatry/aperiodicities_maturity/section
2737/17090.html
10. http://www.mediasphera.ru/journals/korsakov/detail/100/1058/
11. http://www.doctorate.ru/epilepsia-nutans/
12. http://www.psyworld.ru/for-students/cards/clinical-psychology/221-2008-09-05-09-11-35.html
13.
http://zdd.1september.ru/2002/01/3.htm
14. http://www.cardiosite.ru/recommendations/article.asp?pr=1&id=4873
15.
http://forum.ambulatorius.ru/viewtopic.php?f=13&t=432
16.
http://psylib.org.ua/books/zeigb01/txt12.htm
17.
http://www.psychiatry.ru/book_show.php?booknumber=30&article_id=9
18.
http://www.terpsi.ru/page/412.shtml
|