Реферат: История болезни: сальмонеллез
Отсутствие тенезмов,
прожилок крови в испражнениях при дефекации — данные за отсутствие выраженного
колита, что характерно для дизентерии, однако другие аспекты клинической
картины этого заболевания совпадают с клиникой нашего пациента.
Заключение — диагноз
“дизентерия”возможен, необходимо лабораторное подтверждение.
6. Сальмонеллез
|
классич.
клинич. картина |
у нашего пациента |
начало |
инкуб. период
—12 -24 ч, остро нарастающая интоксикация (часы) |
острое,
через1,5 сут. от вероятного заражения |
ведущие синдромы |
интоксикация в
начале, гастроэнтерит — позже, возможно обезвоживание |
умеренная интоксикация,
гастроэнтероколит |
температура
тела |
повышена до 38
-39С, озноб |
38,6С |
динамика |
появление
разлитой боли в животе — в умбиликальной или эпигастральной областях
повторная
рвота на протяжении 1-х суток
поражение
сердечно-сосудистой системы (коллапс, экстрасистолы)
|
тяжесть в эпигастрии,
однократная рвота в начале вторых суток болезни, отсутствие клиники поражения
ССС. |
нарушение стула |
в начале —
обильный, пенистый, с зеленым оттенком
далее —
скудный, бескаловый, с примесью слизи,
|
вначале —
обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз
в сутки), необильный стул с примесью слизи |
эпидемиология |
высокая
заболеваемость круглый год с повышением в теплое время
фактор
передачи — яйца, яичные продукты, молоко и др.
|
в анамнезе —
употребление яичного продукта (белковый крем), фактор грязных рук |
Заключение — клиническая
картина сальмонеллеза совпадает к клиникой нашего пациента по ключевым
моментам, что делает диагноз “сальмонеллез” наиболее вероятным, однако для
полного подтверждения необходимы данные лабораторных исследований.
Наличие у пациента
учащенного стула до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С — признаки средней
степени тяжести (стул 5 -10 раз\ сут, t =38-39С).
Предварительный
клинический диагноз:
Сальмонеллез средней
степени тяжести.
План обследования.
1. Общий анализ крови —
для выявления характера воспаления
2. Биохимический анализ
крови — для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения)
3. Копрологическое
исследование — для изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; есть ли
воспаление кишечника
4. Бактериологическое
исследование кала — для получения копрокультуры
5. Общий анализ мочи —
для выяснения функции почек (нет ли токсического поражения почек)
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: (17.
05. 2000) норма
Гемоглобин 152г\
л 130-160 г\л
Эритроциты 4,3
* 1012 4-5*1012 в1л
СОЭ 35
мм\ ч 2-10 мм\ч
Лейкоциты: 6,3
* 109 4-9*109 в 1л
С/Я 39
% 47-72 %
П/Я 40% 2-5%
Моноциты
9% 3-11%
Лимфоциты 12% 19-37
%
Заключение: повышенная
СОЭ (35 мм\ч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п\я = 40%)
Биохимический анализ
крови: (17. 05. 2000 ) норма
Билирубин общ
5,0 мкмоль \ л 3.5 -19 мкмоль\ л
Билирубин непр 5,0
мкмоль\ л до 16,5 мкмоль\ л
Билирубин прям 0 мкмоль\
л 0 - 5,1 мкмоль\ л
Глюкоза 3,9
ммоль\ л 3.5 - 6.1 ммоль\ л
АсАТ
1,18 0,1-0,45 мкмоль\ (ч*мл)
АлАТ 0,59 0,1-0,68
мкмоль\ (ч*мл)
Тимол. проба 2,6
Ед 0 - 5 Ед
Заключение: повышение
АсАТ более в 2 раза
Общий анализ мочи: ( 17.
05.2000 )
Цвет
соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Лейкоциты 4 -6 в поле зрения
Эритроциты 0
-1 в поле зрения, не изм
Белок 0,033
г\ л
Заключение:
микролейкоцитурия
Копрограмма (17.05.2000)
слизь
лейкоциты сплошь
эритроциты 1 -
2 в поле зрения
крахмал ++
яйца глиста отриц.
Заключение: наличие
крахмала, слизи и большое количество лейкоцитов указывают на воспалительный
процесс в толстом кишечнике.
Бактериологический анализ
кала (17.05.2000)
Заключение: выделен
Salmonella enteritidis
Данные лабораторных
исследований выявили отсутствие выраженных токсических изменений в печени и
почках, наличие воспаления толстого кишечника (подтверждение колита), а также
причину кишечной инфекции — Salmonella enteritidis, что вместе с характерной клинической
картиной позволяет поставить окончательный клинический диагноз:
Сальмонеллез (Salmonella
enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
ДНЕВНИК
22 мая.
Температура
тела |
36.2 С 0
|
Артериальное
давление |
140 \ 90 мм.рт.ст. |
Состояние —
удовлетворительное, пациент отмечает улучшение: прекращение диареи в течение 3
-4 дней после начатого курса лечения в стационаре. В настоящее время стул
оформленный, 2 -3 раза в день.
Режим: общеклинический
Жалобы: умеренная
слабость, повышенная утомляемость, поверхностный сон
Назначенное лечение:
1. Для приема внутрь:
|
с 16.05.2000 |
Обильное питье |
|
Enterodesi |
по 5,0 3 раза\
день до исчезновения интоксикации |
Tab.
Furazolidoni 0,05 |
по 2 таблетке
4 раза \ день после еды |
Tab. Мezym-forte |
по 1 таблетке
3 раза \ день |
|
с 18.05.2000 |
Tab. Riboxini 0,2 obductae |
по 1 таблетке
3 раза \ день за 1 час до еды |
Tab.Laevomycetini
0,25 |
по 2 таблетки 4
раза \ день после еды |
2. Для парентерального
введения:
|
16.05.2000 |
Sol. Glucosae 5%
Sol. Acidi ascorbinici 5%
|
400,0 внутривенно
капельно
3,0 в системе
с глюкозой
|
|
17.05.2000 |
Sol.
Rheopolyglucini |
400,0 внутривенно
капельно |
Sol. Haemodesi |
400,0 внутривенно
капельно |
Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1% |
1,0 внутримышечно |
|
18.05.2000 |
Sol. Glucosae 5%
Sol. Acidi ascorbinici 5%
|
400,0 внутривенно
капельно
2,0 в системе
с глюкозой
|
Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1% |
1,0 внутримышечно |
Sol. Haemodesi |
400,0 внутривенно
капельно |
Sol. Natrii
chloridi 0,9% |
400,0 внутривенно
капельно |
Sol. Panangini |
10,0 |
Sol.
Rheopolyglucini |
200,0 внутривенно
капельно |
24 мая.
Температура тела |
36.5 С 0
|
Артериальное давление |
135 \ 95 мм.рт.ст. |
Состояние — удовлетворительное,
без выраженной динамики
Режим: общеклинический
Жалобы: легкая слабость,
утомляемость, ночью спал глубоко, пациент отмечает улучшение аппетита
Пациент проходит
назначенный курс лечения.
Обильное питье |
|
Tab.
Furazolidoni 0,05 |
по 2 таблетке
4 раза \ день после еды |
Tab. Мezym-forte |
по 1 таблетке
3 раза \ день |
Tab. Riboxini 0,2 obductae |
по 1 таблетке
3 раза \ день за 1 час до еды |
Tab.Laevomycetini
0,25 |
по 2 таблетки 4
раза \ день после еды |
26 мая.
Температура тела |
36.4 С 0
|
Артериальное давление |
135 \ 85 мм.рт.ст. |
Состояние —
удовлетворительное, стул оформленный 2- 3 раза \день, пациент отмечает
уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна
Режим: общеклинический
Жалобы: отсутствуют
Больной проходит
назначенный курс лечения.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА.
Лечение заболевания:
1. Так как состояние
пациента оценивается как средней степени тяжести, то показано:
промывание желудка с
помощью желудочного зонда 2-3 л 2% раствора бикарбоната натрия (температура
раствора 18 -20С ) госпитализация в стационар. Режим — постельный.
2. Так как форма
сальмонеллеза локализованная — гастроэнтероколитическая, то необходимо
отказаться от этиотропного лечения, а основным методом помощи будет патогенетическая
терапия:
дезинтоксикация и
регидратация
клиническая картина
пациента указывает на обезвоживание, не превышающее I ст (до 3% от массы тела), что является показанием для пероральной
регидратации.
Первичная регидратация с
целью ликвидации имеющегося обезвоживания и интоксикации проводится в объеме 30
- 40 мл\ кг — 68 кг* 40 мл\ кг = 2800 мл с объемной скоростью введения 1,0 л\
час (за 2 - 4 часа )
Назначение: раствор
“Глюкосолан” (“Оралит”) — 3.0 л,подогретый до 40 С, выпить за 3 - 4 часа Поддерживающая
регидратация направлена на ликвидацию продолжающихся потерь жидкости и солей,
сохраняющегося интоксикационного синдрома.
Назначение: обильное
питье — 2 л в сут.
Для усиления
дезинтоксикации и восстановления гемодинамики — синтетические коллоидные
растворы:
Назначение
Recipe: Sol. Haemodesi — 400,0 |
Da tales doses № 3 |
Signa: 400,0 внутривенно капельно ежедневно до снятия
интоксикационного синдрома |
энтеросорбенты — для
связывания инфекционных агрессоров в желудочно-кишечном тракте
Recipe: Enterodesi — 5,0 |
Da tales doses № 50 |
Signa: по 5,0 3 раза \ день до исчезновения
интоксикации |
ферментные препараты —
для ускорения восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного
тракта
Recipe: Tab. Мezym-forte |
Da tales doses № 50 |
Signa по 1 таблетке 3 раза \ день во время еды |
витамин С — для повышения
неспецифического иммунитета
Recipe: Sol. Acidi ascorbinici 0,1 |
Da tales doses № 20 in tabulettis |
Signa: по 1 таблетке 3 р\ день после еды |
Диета — стол №4 по
Певзнеру:
- пища механически и
химически щадящая
- исключают цельное
молоко, тугоплавкие жиры (сало, сливочное масло), ограничивают употребление
углеводов — из-за недостаточности лактазы и нарушения всасывания и
переваривания жиров.
- рекомендуются — овсяные
и рисовые каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые
кисели, творог, неострые сорта сыра
- диету расширять
постепенно, по мере улучшения клинического состояния
Прогноз.
1. В отношении полного
выздоровления — благоприятный
2. Возможные осложнения,
опасные для жизни — маловероятны, т.к. заболевание протекает по локализованному
варианту (гастроэнтероколитическая форма).
3. В отношении
трудоспособности — полное восстановление трудоспособности
Выписка из стационара.
После полного клинического
выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического
исследования кала.
Сроки временной
нетрудоспособности.
Независимо от профессии
допуск к работе\ учебе сразу после выписки из стационара, без дополнительного
обследования.
Диспансеризация.
Пациенту не показана,
т.к. он не относится к декретированной группе населения (работники пищевой
промышленности и приравненные к ним).
Рекомендации.
1. Соблюдение режима
питания — регулярность, полноценность.
2. Диетическое питание —
в течение 2-3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных
жиров (сало, сливочное масло).
3. Соблюдение правил
личной гигиены.
4. На 2-6 мес
освобождение от тяжелого физического труда, занятий интенсивным спортом, работы
в неблагоприятных метеоусловиях.
ЭПИКРИЗ.
Больной поступил в
инфекционное отделение городской больницы №3 15.05.2000 на 3 сутки заболевания.
При поступлении
предъявлял жалобы:
жидкий, учащенный ( до 10
раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой
подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным
содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость,
легкое головокружение, резко сниженный аппетит
Из анамнеза заболевания:
Заболевание началось
остро, через 1,5 суток после употребления 12.05.2000 пирожного с белковым
кремом — предполагаемого источника заражения. Максимальная температура тела —
13.03 вечером (40С), однократная рвота. Ближе к 1 часу ночи началась диарея —
вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без
резкого запаха, однако, постепенно обьем стула стал уменьшаться и приобретать
бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15
-20 минут. 14.05 — консультация хирурга. 15.05 — госпитализация в инфекционное
отделение ГБ№3.
При поступлении —
состояние средней степени тяжести, t= 38,6С, пульс 110 уд\ мин., при глубокой
пальпации живота — умеренная болезненностьв левой повздошной области,
спазимрованная сигмовидная кишка.
Эпидемиологическое
заключение:
1. Источник заражения —
не выявлен.
2. Механизм заражения —
фекально-оральный;
путь заражения —
алиментарный;
факторы передачи —
продукты питания, грязные руки.
Из семейного анамнеза:
родители здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына.
Аллергический анамнез спокоен.
Объективный статус — без
особенностей.
В процессе постановки
диагноза возникла необходимость продифференцировать состояние пациента между
следующими заболеваниями:
1. Пищевой
токсикоинфекцией
2. Холерой
3.Иерсиниозом
4. Эшерихиозом
5.Дизентерией
6.Сальмонеллезом
На основании клинической
картины и лабораторных данных (выделен Salmonella enteritidis) поставлен
Диагноз клинический:
Сальмонеллез (Salmonella
enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
Во время настоящей госпитализации
получал лечение по следующей программе:
1. Для приема внутрь:
|
с 16.05.2000 |
Обильное питье |
|
Enterodesi |
по 5,0 3 раза\
день до исчезновения интоксикации |
Tab.
Furazolidoni 0,05 |
по 2 таблетке
4 раза \ день после еды |
Tab. Мezym-forte |
по 1 таблетке
3 раза \ день |
|
с 18.05.2000 |
Tab. Riboxini 0,2 obductae |
по 1 таблетке
3 раза \ день за 1 час до еды |
Tab.Laevomycetini
0,25 |
по 2 таблетки 4
раза \ день после еды |
2. Для парентерального
введения:
|
16.05.2000 |
Sol. Glucosae 5%
Sol. Acidi ascorbinici 5%
|
400,0 внутривенно
капельно
3,0 в системе
с глюкозой
|
|
17.05.2000 |
Sol.
Rheopolyglucini |
400,0 внутривенно
капельно |
Sol. Haemodesi |
400,0 внутривенно
капельно |
Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1% |
1,0 внутримышечно |
|
18.05.2000 |
Sol. Glucosae 5%
Sol. Acidi ascorbinici 5%
|
400,0 внутривенно
капельно
2,0 в системе
с глюкозой
|
Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1% |
1,0 внутримышечно |
Sol. Haemodesi |
400,0 внутривенно
капельно |
Sol. Natrii
chloridi 0,9% |
400,0 внутривенно
капельно |
Sol. Panangini |
10,0 |
Sol.
Rheopolyglucini |
200,0 внутривенно
капельно |
Во время пребывания в
стационаре отмечено улучшение состояния больного : прекращение диареи в течение
3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре, появление
оформленногостула 2 -3 раза в день. Пациент отмечает уменьшение общей слабости
и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна.
В настоящее время пациент
продолжает лечение в стационаре.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Н.Д. Ящук, Ю.Я. Венгеров; Лекции
по инфекционным болезням, в 2-х томах. Издательство “Медицина” Москва 1999.
2. Е.П. Шувалова; Инфекционные
болезни, Издательство “Медицина” Москва 1990
3. В.С. Васильев, В.И. Комар, В.М. Цыркунов;
Практика инфекциониста, Издательство “Вышейшая школа” Минск 1993
4. М.Д. Машковский; Лекарственные средства, Издательство “Медицина” Москва
1988
|