Реферат: Лечение злокачественных опухолей

Лучевая терапия опухолей человека сопровождается различными клиническими эффектами. Наряду с разрушающим действием она оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, рассасывающее и обезболивающее действие. Степень проявления каждого из них или их сочетаний зависит от поглощенной дозы, ритма облучения, объекта и объема воздействия, характера и стадии заболевания и, наконец, реактивности облученных тканей и целостного организма. Разумеется, при лечении злокачественных опухолей ведущая задача состоит в разрушении патологических тканей. Ее радикальное решение оказывается возможным, если опухолевый процесс ограничен преимущественно местными проявлениями.

Естественно, что при лучевой терапии наряду с патологическим очагом здоровые ткани неизбежно в той или иной степени подвергаются облучению. Поэтому деструкция злокачественной опухоли часто сопровождается нежелательными побочными реакциями. Эти осложнения при прочих равных условиях обычно выражены тем ярче, чем больше масса тканей, попадающих под облучение, и чем больше поглощенная в них доза излучения. Указанное обстоятельство обосновывает сформулированные выше основные физико-технические принципы лучевой терапии: максимально возможное концентрирование поглощенной энергии излучения в патологическом очаге при возможно меньшем травмировании излучением соседних здоровых тканей.

Однако, очевидно, васкуляризация нормальных тканей лучше репарируется и разрушающаяся опухоль постепенно замещается врастающей соединительной тканью. Появляются в значительном количестве фагоциты, уничтожающие поврежденные клетки. При излечении процесс заканчивается развитием на месте опухоли грануляционной ткани с последующим рубцеванием, а при опухолях определенных локализаций и эпите-лизаций.

Следует подчеркнуть, что процессы местного излечения после лучевого деструктивного воздействия связаны со способностью окружающих опухоль тканей к восстановлению. Искусство лучевого лечения заключается в правильном выборе объема тканей для облучения и в умелом комбинировании доз излучения, методов их подведения, ритма облучения и других факторов, обеспечивающих гармоничное развитие процессов разрушения опухоли и замещения ее регенерирующей нормальной тканью. Пока это достигается преимущественно на основе клинического опыта, который в свою очередь может и должен быть использован с целью установления определенных закономерностей,

Используются чаще всего четыре основных варианта облучения: а) одномоментное; б) дробное, или фракционированное, в) непрерывное; г) дробно-протяженное.

Одномоментное облучение применяется редко. В этих случаях необходимая доза подводится к опухоли в один сеанс.

Дробное облучение используется наиболее часто. При этом опухоль в течение определенного времени облучается излучением средней интенсивности отдельными сеансами обычно 5 дней в неделю. Предполагается, что в промежутках между сеансами здоровые ткани быстрее восстанавливаются от лучевой травмы, чем опухолевые, в которых регенеративные процессы протекают медленнее. Разновидностью дробного облучения является использование средних и крупных доз с удлинением интервалов между сеансами.

Применяются и так называемые расщепленные курсы лечения, при которых в середине обычного курса дробного облучения назначается длительный перерыв на 1—3 нед в расчете на облегчение репарации здоровых тканей.

Непрерывное облучение характеризуется длительным (в течение многих часов и даже дней) контактом излучателя с опухолевыми тканями, подвергающимися облучению при небольшой интенсивности, не приводящему к прекращению клеточного деления. Предполагается, что все клетки перманентно попадают под лучевое воздействие в наиболее радиочувствительной стадии — в состоянии митоза.

Дробно-протяженное облучение представляет собой сочетание дробного и непрерывного облучения. Здесь имеет место дробление суммарной дозы на еженедельные разовые, подводимые при малой интенсивности. Как вариант дробно-протяженного облучения можно рассматривать чередование облучения большими дозами с последующим длительным непрерывным облучением небольшой интенсивности.

Изменения, происходящие в зоне опухоли в процессе облучения, можно свести к следующим: устранение сопутствующих воспалительных явлений в самой опухоли и вокруг нее, уменьшение размеров опухоли и лимфатических узлов в первую очередь в результате частичной гибели наиболее чувствительных клеток и понижения жизнеспособности более резистентных; развитие соединительной ткани и инкапсуляция оставшихся гнезд раковых клеток; понижение васкуляризации всей стромы опухоли вследствие облитерации мелких сосудов как результат эндартериита, эндофлебпта и гиалинизации стенок артериол.

Показания к лучевой терапии широки. Она применяется самостоятельно или в различных сочетаниях с другими методами лечения у 60—70% онкологических больных. Самостоятельно, т. е. одна лучевая терапия используется при высоко-радиочувствительных и бурно прогрессирующих опухолях (лимфоретикулярные новообразования), а также при определенных локализациях и формах опухолей (опухоли носоглотки, носоглоточного кольца и др.). Следует иметь в виду, что при некоторых видах опухолей лучевое и хирургическое лечение может быть одинаково эффективным. Однако лучевому отдают предпочтение, поскольку оно менее травматично, дает лучшие косметические результаты, а также сохраняет орган и его функцию (при раке кожи, губы, гортани, ранней стадии рака шейки маки и др.).

Высоко оценивая эффективность лучевой терапии в онкологической клинике, не следует все же во всех случаях отождествлять видимое исчезновение опухоли с излечением от злокачественного заболевания. Некоторые новообразования, например лимфосаркомы, резко уменьшаются и даже быстро исчезают после сравнительно небольших поглощенных доз излучения. Однако почти всегда, спустя некоторое время, рост злокачественного новообразования возобновляется. Нужно также иметь в виду местный характер воздействия лучевой терапии. Именно это обстоятельство заставляет облучать не только первичный опухолевый очаг, но и близлежащие пути метастазирования. Поэтому в каждом случае методика и техника лучевой терапии отличаются индивидуальными особенностями.

У многих больных лучевая терапия должна дополняться рядом сопутствующих терапевтических мероприятий (гемотрансфузия, витаминотерапия, медикаментозное, гормональное лечение и т. д.).

Лучевая терапия должна применяться только при наличии строго обоснованных показаний и только при точно доказанном злокачественном заболевании.

Лучевую терапию рентгеновскими и гамма-излучениями обычно не применяют, особенно в самостоятельном виде, при радиорезистентных опухолях, которым присуща сравнительно с окружающими здоровыми тканями меньшая чувствительность к излучению. .

С большим успехом лучевая терапия применяется при круглоклеточных саркомах, особенно лимфосаркомах, отличающихся высокой радиочувствительностью. Чувствительны также семиномы, некоторые тимомы, многие опухоли носоглотки, ретикулярные опухоли, костные опухоли Юинга и др.

Весьма радиочувствительные также различные лейкозы. К сожалению, при их лучевом лечении трудно избежать поражения здоровых кроветворных элементов. Это препятствие пытаются преодолеть развитием метода экстракорпорального облучения крови. Высокая чувствительность свойственна быстрорастущим опухолям с низкой дифференцировкой структур, возникающим из лимфоидной, гемопоэтической и герминативной ткани.

Лучевая терапия показана также при плоскоклеточном и базальноклеточном раке кожи, злокачественных опухолях слизистой оболочки губ, полости рта, миндалин, языка, глотки,. гортани, пищевода, шейки матки, прямой кишки, при лимфоэпителиальных и ретикулоэндотелиальных опухолях

Предоперационное облучение имеет цель уменьшить объем опухоли, зачастую даже сделать ее операбельной. Наряду с этим предоперационное облучение является и лучевой профилактикой рецидивов и метастазов, поскольку наступающая облитерация кровеносных и лимфатических сосудов уменьшает риск внутрисосудистой диссеминации злокачественных элементов во время манипуляций на опухоли при ее удалении. Те раковые клетки, которые все же попадают в сосуды или имплантируются в операционной pane, оказываются менее жизнеспособными в результате предоперационного облучения. Лучевой профилактикой является и послеоперационное облучение, которое основывается на мнении о более легкой подверженности лучевой травме единичных раковых клеток по сравнению с большими опухолевыми массами.

Комплексное применение лучевой терапии и химиотерапевтических средств находится в фазе активного изучения. Оно и значительной степени основывается па биологических закономерностях опухолевого роста. Именно в этом направлении делаются попытки получения преимущественного сенсибилизирующего противоопухолевого эффекта или потенцированного действия лучевых и химических агентов, используя их цитостатическое, аптиметаболнческое и цитотоксическое действие.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

лечение злокачественная опухоль хирургическое

Научно обоснованная лекарственная терапия злокачественных опухолей является наиболее новым направлением в онкологической практике, зародившимся лишь в 40-х годах XX столетия. В настоящее время эта область онкологии развивается весьма быстро, хотя лекарственные методы лечения не дали пока таких результатов, которые смогли бы существенно повлиять на статистику смертности от злокачественных опухолей.

За последние 25 лет удалось доказать не только принципиальную возможность влияния на ряд злокачественных опухолей путем лекарственных воздействий, но и возможность в отдельных случаях достигнуть излечения больных или получить стойкий положительный результат лечения на значительные сроки.

Среди лекарственных средств, применяемых при лечении опухолей, надо назвать гормональные препараты, алкилирующие агенты, аптиметаболиты, антибиотики, вещества растительного происхождения.

Применение гормональных препаратов в онкологии обычно выделяется в особое направление, именуемое гормонотерапией злокачественных опухолей. Все другие препараты чаще объединяются под общим наименованием химиотерапии злокачественных опухолей.

Выделение гормонотерапии вполне обосновано, так как применение гормональных препаратов в отличие от многих других средств, применяемых в онкологии, имеет в виду влияние на эндокринную систему и опосредованное воздействие па опухолевые клетки, относящиеся к органам, тесно связанным с этой системой. Гормонотерапия возникла раньше химиотерапии опухолей (1941—1942) и оказалась применимой только к некоторым видам опухолей, главным образом к раку молочной и предстательной желез, при лечении которых широко применяются половые гормоны. Кортикостероиды более широко применяются в лечении различных опухолевых заболеваний, в частности* лейкозов, злокачественных лимфобластом и др., но действие их менее специфично, чем половых гормонов при названных выше опухолях.

Изучение возможностей гормонотерапии некоторых опухолей и введение ее в клиническую практику имели огромное принципиальное значение как доказательство условности автономности опухолевого роста и как первый удачный опыт введения в онкологическую клинику лекарственных средств лечения. К настоящему времени разработаны типовые схемы лечения рака молочной железы у женщин и мужчин и рака предстательной железы с применением в комплексе лечебных мероприятий гормональных препаратов. Установлено, что наиболее эффективным гормональное лечение является при проведении его после кастрации больного, которая выключает продукцию собственного полового гормона. Эффект гормонотерапии обычно является временным, но во многих случаях он может быть очень значительным — вплоть до ликвидации множественных метастазов опухоли в кости — и иногда может держаться несколько лет.

Лечение половыми гормонами имеет существенные отрицательные стороны, связанные с тем, что применение мужского полового гормона у сравнительно молодых женщин изменяет их внешность, делает грубым голос, усиливает волосистость кожного покрова и, в частности, содействует появлению растительности на лице и т. д. У мужчин, длительно получающих женский половой гормон, резко увеличиваются грудные железы и в отдельных случаях появляются даже опухолевые процессы в последних.

Длительное применение половых гормонов в больших дозах (а применяются именно большие дозы) оказывает влияние на состояние сердечнососудистой системы.

Таким образом, эндокринологическое направление в онкологии применимо только к определенным группам опухолей и методы гормонотерапии, связанные в ряде случаев с операциями на органах эндокринной системы, носят чаще подсобный характер, входя в комплексную терапию опухолей в сочетании с хирургическим и лучевым методами. Гормонотерапия принципиально отличается от химиотерапии опухолей тем, что при гормонотерапии используется одинаковая реакция здоровых и опухолевых клеток определенного гормонально-зависимого органа на введение гормона. При этом имеется не прямое воздействие гормонального препарата на опухолевую клетку, а опосредованное через регулирующие системы организма.

Применяя термин «химиотерапия» к опухолям, обычно имеют в виду изыскание специфических лекарственных средств, избирательно поражающих опухолевую клетку и не влияющих на нормальные клетки организма в силу различного обмена веществ опухолевой и нормальной клетки. Таким образом, к химиотерапии опухолей должны относиться только препараты, влияющие непосредственно на клетку, и, следовательно, исключаются все средства, которые могли бы влиять не непосредственно на опухоль, а на организм в целом или его основные регулирующие системы. Поэтому гормонотерапия явно выходит за рамки химиотерапии опухолей, хотя она, несомненно, входит в число лекарственных методов лечения.

Избирательность существующих химиотерапевтических средств, как известно, весьма относительна. Хорошо известны неизбежные побочные влияния, в частности на систему кроветворения, заставляющие прибегать в ряде случаев к сложным методам перфузии отдельных участков тела для предупреждения этих осложнений. Говоря о лекарственном лечении опухолей, необходимо отметить, что сюда не следует вносить средства симптоматического действия, нередко применяемые в онкологии, но не являющиеся средствами лечения опухолей, а направленные лишь на облегчение существования больного.

За последние годы предложено и апробировано в клинике большое число активных противоопухолевых препаратов. Около 20 из них достаточно зарекомендовало себя и вошло в клиническую практику. Поэтому особое значение приобретает вопрос об оценке показаний к химиотерапии, выборе соответствующего препарата и наиболее адекватной методики его применения, так как попытки применения противоопухолевых химиотерапевтических препаратов при опухолях, не чувствительных к ним, могут лишь повредить больному в связи с выраженной токсичностью всех активных соединений этого класса.

Лекарственные средства, применяемые при лечении злокачественных опухолей, можно разделить на следующие группы:

1) антиметаболиты — вещества, вступающие в соединения с метаболитами, аминокислотами, моносахаридами, белками и другими соединениями, необходимыми для нормального течения жизненных процессов (метотрексат, фторурацил, прокарбазин и др.);

2) антибиотики (актиномицин, брунеомицин, оливомицин);

3) препараты растительного происхождения (колхамин, винбластин, бефунгин);

4) алкилирующие соединения — вещества, вступающие в реакцию алкилирования. К ним относятся:

а) хлорэтиламины — производные иприта (новэмбихин, дегранол, сарколизин, циклофосфан);

б) этиленимины (этимидин, тиофосфамид, бензотэф, дипин, ди-йодбензотэф);

в) сульфоноксисоединения (миелосан);

5) гормональные препараты:

а) эстрогены (диэтилстильбэстрол, синэстрол, метилэстрадиол);

6) андрогены (тестостерона пропионат, метилтестостерон, метиландростендиол);

в) гормоны желтого тела (прогестерон, этинилэстрадиол);

г) кортикостероиды (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, преднизон);

д) адренокортикотропный гормон (АКТГ или кортикотропин).

Основной задачей гормонотерапии является подавление внутренней секреции тех желез, не имеющих протоков, гормоны которых стимулируют рост и размножение опухолевых клеток. В данном случае речь идет о непрямом воздействии на опухолевые клетки.

Наиболее высокий терапевтический эффект при лечении злокачественных новообразований наблюдается при комбинации химиопрепаратов и гормонов, которые не только подавляют размножение опухолевых клеток, но и повышают чувствительность к химиопрепарату.

Методы химиотерапии. Для достижения хорошего терапевтического эффекта используют несколько методов применения химиопрепаратов. Наиболее распространенным является курсовой метод, заключающийся в применении препарата в течение определенного периода времени. Длительность курса лечения определяется терапевтическим эффектом и выявленным токсическим действием.

Есть несколько вариантов курсового лечения:

1) многомесячное применение малых разовых доз до наступления ремиссии; 2) месячные курсы с перерывом 1,5—2 месяца; 3) короткие курсы с частым применением больших доз и 4) однократное введение препарата очень большой дозой.

Методы «поддерживающего» лечения заключается в длительном и непрерывном применении препарата в уменьшающейся дозировке.

Различные химиопрепараты применяются по-разному. Одни можно употреблять только per os (бефунгин), другие применяются только внутривенно (сарколизин, винбластин). Ряд препаратов вводится в различные полости и внутримышечно (бензотэф, тиофосфамид). Внутриполостное введение применяется обычно с паллиативной целью (при метастазах рака молочной железы в плевру или диссеминации по брюшине опухолей яичников) или как вспомогательный метод после нерадикального удаления опухоли. Однако наиболее эффективной является регионарная химиотерапия.

В основу регионарной химиотерапии положен принцип создания высокой концентрации химиопрепарата в опухоли и снижения токсического влияния его на организм.

Наибольший эффект от применения химиопрепаратов можно получить при помощи внутриартериального введения их в соответствующую артерию. Этим достигается высокая концентрация препарата и длительный контакт его с опухолью.

Метод инфузии заключается в катетеризации необходимой артерии и капельном введении препарата под давлением, превышающим давление крови в этой артерии, специальными аппаратами или при помощи обычной системы для переливания крови, поднятой на соответствующую высоту. Внутриартериальное введение препарата может осуществляться непрерывно в течение нескольких часов, суток или нескольких дней.

Внутриартериальная химиотерапия в настоящее время может рассматриваться как самостоятельный метод лечения многих опухолей, в частности рака языка и слизистой оболочки полости рта, губы, некоторых опухолей головы и шеи, нижних и верхних конечностей. Этот метод фракционной внутриартериальной терапии является технически наиболее простым, не требует специальной подготовки персонала. Вследствие применения его иногда наблюдается полное исчезновение новообразования.

Менее эффективным является способ введения препарата путем периодической пункции артерии. Однако в комбинации с другими методами лечения и он часто дает удовлетворительный терапевтический эффект.

Наиболее перспективным является применение внутриартериальной химиотерапии в комбинации с хирургическим или лучевым лечением.

Одним из методов внутриартериальной химиотерапии является метод перфузии. Применение его стало возможным благодаря использованию аппаратов искусственного кровообращения (АИК) при лечении злокачественных новообразований конечностей, головы, шеи, таза и т. д. Метод заключается в том, что перфузируемый орган выключается из общего круга кровообращения, а вместо него подключается искусственное кровообращение. Преимущества этого метода состоят в том, что он дает возможность создать высокую концентрацию препарата в заданной зоне и провести лечение в один сеанс в течение 1—Зч. Однако из-за обилия сосудистых анастомозов полностью изолировать перфузируемый орган от организма невозможно, вследствие чего в общий круг кровообращения попадает от 10 до 90% препарата (в зависимости от того, какой орган подвергается перфузии). Эта «утечка» препарата приводит к ряду нежелательных осложнений, таких как угнетение гемопоэза, приводящее иногда к летальному исходу. Кроме того, у больных наступает значительный отек тканей перфузируемой области, часто возникают тромбозы магистральных и периферических сосудов, парезы и параличи конечностей и другие осложнения.

Одним из методов регионарной химиотерапии является эндолимфатическое введение препарата, применяемое для лечения метастазов рака в лимфатические узлы. Этот вид химиотерапии изучен еще не достаточно. Однако его с успехом начали применять во многих клиниках. Остановимся на описании наиболее употребительных препаратов отечественного производства.

К группе антиметаболитов относятся метотрексат, фторурацил, фторафур и другие химические соединения.

Иммунотерапия опухолей. Установлено, что каждая опухоль содержит присущие ей антигены, отличающие ее от ткани, из которой она возникает. Такие антигены называются опухолеспецифическими антигенами.. Поступление их в кровь вызывает иммунологическую ответную реакцию организма в виде образования специфических антител, вырабатываемых главным образом лимфатической и соединительной тканью памяти и осуществляют иммунологический надзор.

Однако опухолевые заболевания, а зачастую и само лечение угнетают функциональную способность иммунокомпетентных клеток, Поэтому в настоящее время ведутся поиски методов усиления иммунного ответа организма в процессе лечения больных злокачественными опухолями.

Теоретической основой для создания и практического применения этих методов является представление о трех видах противоопухолевого иммунитета: иммунитет или невосприимчивость к возникновению злокачественной опухоли, иммунитет к уже возникшей опухоли и антиметастатический иммунитет. Исходя из этого, Ю. Н. Мольков (1968) рекомендует различать три вида вакцинации: против возникновения опухоли (профилактическая вакцинация), вакцинация больных злокачественными опухолями (лечебная вакцинотерапия) и вакцинация для профилактики рецидивов и метастазов после радикального лечения,

В настоящее время в онкологической практике используют четыре основных вида иммунотерапии: активную, пассивную, адаптивную и элиминационную иммунотерапию.

Активная иммунотерапия направлена на усиление иммунологической ответной реакции организма на возникшую опухоль. Существует специфическая и неспецифическая иммунотерапия или иммуностимуляция.

При специфической иммуностимуляции используются антигены, полученные из первичной или метастатической опухоли после лучевой или криогенной девитализации ее клеточных элементов.

Неспецифическая активная иммунотерапия проводится веществами бактериального или вирусного происхождения и крупномолекулярными соединениями.

Наиболее часто в настоящее время в клинической практике применяется вакцина БЦЖ, антирабическая, противооспенная вакцины. Из крупномолекулярных биологически активных веществ используются зимозан, продигиозан, пирогенал, которые повышают фагоцитарную активность лейкоцитов, усиливают регенерацию тканей, увеличивают количество лейкоцитов.

В последнее время проводится комбинированная иммунотерапия, сочетающая специфическую и неспецифическую иммуностимуляцию.

Одновременно с указанными методами иммуностимуляции могут быть использованы вещества, повышающие сопротивляемость организмаповышающие дезинтоксикационную функцию печенинейтрализующие ядовитые продукты обмена, восстанавливающие состав крови (дибазол, женьшень, элеутерококк, спленин, экстракты из зобной железы, костного мозга и др.).

Пассивная иммунотерапия — введение больному готовых антител. Она может быть специфической, когда вводятся противоопухолевые антитела, и неспецифической, когда вводятся неспецифические антитела (гамма-глобулин).

Адаптивная иммунотерапия предусматривает введение больному иммунокомпетентных клеток. Она так же может быть неспецифической, когда больному вводят лейкоциты или клетки костного мозга от здорового донора, и специфической — когда больному переливают кровь или пересаживают костный мозг от иммунизированного донора или выздоровевшего от злокачественной опухоли соответствующей локализации.

Однако сроки функциональной активности трансплантатов ограничены из-за тканевой несовместимости и поэтому адаптивная иммуностимуляция чаще всего используется для ликвидации иммунодефицитных состояний в процессе химиотерапии, подавляющей иммунную защиту организма.

Элиминационная иммунотерапия — наиболее новый метод иммуностимуляции, сущность которой состоит в обезвреживании веществ, блокирующих иммунологический ответ, т.е. подавляющих нормальную реакцию клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Для этого используют метод плазмофореза и метод «деблокады» путем введения веществ, способствующих выработке антител, действующих против блокирующих агентов.

Дальнейшая разработка методов иммунотерапии и использование их в комплексе с радикальными методами лечения онкологических больных будет способствовать улучшению эффективности лечения, профилактики рецидивов и метастазов.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Среди больных с впервые установленным диагнозом злокачественного процесса больные IV клинической группы составляют 23,3%. Примерно такое же количество больных переводится в IV клиническую группу в процессе лечения. Иными словами, около 50% всех онкологических больных получают симптоматическое лечение.

Эта категория больных не подлежит радикальному или специальному лечению в онкологических учреждениях и является предметом заботы врачей общей лечебной сети. Поэтому все врачи обязаны хорошо знать и широко использовать возможности симптоматического лечения, проявлять максимум заботы и внимания по отношению к инкурабельным больным.

Основная цель симптоматического лечения состоит в облегчении страданий больного и в некотором продлении его жизни.