Реферат: Общая этиология и патогенез риногенных орбитальных осложнений

Для правильной оценки клинической картины необходимо быть ориентированным в вопросах распространенности границ лобной полости в направлении кзади и кнаружи; при наличии рентгенологически определяемой глубокой пазухи нельзя забывать о возможности прорыва в заднем отделе нижней стенки лобной полости и развития ретробульбарного абсцесса со всеми его клиническими проявлениями (экзофталм, смещение глазного яблока в сторону, противоположную воспалительному очагу, ограничение подвижности, двоение и др.). При смещении глазного яблока книзу и кнаружи может наступить перекрестное двоение изображения.

При медленном, хроническом процессе прорыв кожи может произойти в средней части века, причем воспалительные изменения со стороны века и глаза, а также преломляющих сред и глазного дна либо отсутствуют, либо незначительны; острота зрения при этом не страдает.

Остро возникающие формы субпериостальных абсцессов протекают с повышенной температурой, ознобом, головными болями и особенно тяжело при осложнении субпериостального абсцесса абсцессом орбитальной клетчатки.

2. Субпериостальные абсцессы при эмпиеме передних клеток решетчатого лабиринта развиваются медленно и обычно локализуются у входа в орбиту, располагаясь над внутренней спайкой или в области верхне-внутреннего края глазницы. При давлении на месте припухлости отмечается болезненность; нередко наблюдается фистула у внутреннего угла век или в области слезного мешка. В таких случаях не исключена возможность развития дакриоцистита, причиной которого является патологическое состояние передних клеток решетчатого лабиринта. Кроме припухлости, характерным симптомом субпериостального абсцесса, вызванного гнойным поражением передних клеток решетчатого лабиринта, является покраснение внутренней половины конъюнктивы глазного яблока. Для поражения задних клеток решетчатого лабиринта и основной полости характерны: центральная скотома, увеличение слепого пятна и параличи отводящего и глазодвигательного нервов, возникающие в результате перехода воспалительного процесса на зрительный нерв в области вхождения его в орбиту.

3. Субпериостальные абсцессы при эмпиемах гайморовой полости встречаются у взрослых редко; у детей они наблюдаются чаще, что обусловлено не столько поражениями гайморовой полости, сколько поражениями зубов и остеомиэлитическими изменениями верхнечелюстной кости.

Клинические проявления абсцесса, вызванного эмпиемой гайморовой пазухи, обусловлены местом его расположения. При субпериостальном абсцессе вблизи орбитального края наблюдаются покраснение, отечность, припухание нижнего века, а иногда и щеки, а также хемоз нижнего отдела конъюнктивы глазного яблока. Совершенно другая картина отмечается при абсцессе, образовавшемся в заднем отделе или при поражении всей нижней стенки орбиты, - тогда к указанным симптомам присоединяется смещение глазного яблока кпереди и кверху с ограничением его подвижности книзу. В таких случаях следует заподозрить участие в процессе ретробульбарной ткани, возможно, в результате поражения не только гайморовой пазухи, но и основной полости и задних клеток решетчатого лабиринта.

Абсцесс века

Абсцесс — это обширный гнойник, вернее полость заполненная гноем.

Этиология:

Причина болезни — размножение гноеродной флоры (стафилококков, стрептококков и других бактерий). Как правило, абсцесс возникает из других, менее опасных заболеваний, таких как ячмень, если их не лечить или (что хуже) лечить неправильно. В частности, развитию недуга способствует выдавливание мелких гнойничков. По сути, абсцесс — это распространение инфекции за пределы первоначального очага (если у истоков заболевания ячмень, то это выход за рамки волосяного фолликула или сальной железы). Теперь воспалением, оказывается, охвачено все веко. Запускать абсцесс ни в коем случае нельзя, так как если микробы вырвутся еще и за пределы века, то остановить их распространение будет уже очень сложно. Возникнет реальная угроза заражения крови (сепсиса) или воспаления оболочек головного мозга (менингита).

Патогенез:

При воспалении лобной пазухи дальнейшее распространение процесса направлено кпереди, так как тарзоорбитальная фасция плотно сращена с орбитальным краем и не дает возможности проникнуть гною в мягкие ткани глазницы. Процесс распространяется по передней поверхности тарзоорбитальной фасции на наружную часть хряща века и затем прорывается в мягкие ткани верхнего века. При флегмоне и абсцессе век выражены все пять классических признаков воспаления.

Клиническая картина:

·  Опухание века — глаз начинает попросту закрываться. Опухшее, значительно увеличенное в размерах веко уже не в состоянии двигаться, как раньше. Оно все время находится в несколько опущенном положении.

·  Краснота и жар в области века также свидетельствуют о распространении воспалительного процесса. Повышение температуры может ощущаться на ощупь, а также воспринимается и самим глазом.

·  Боль — интенсивная, распирающая, порой нестерпимая. Боль — это самый неприятный компонент любых гнойных процессов. Анальгетики действуют недолго, да и помочь могут далеко не всегда. Облегчение наступает только после того, как абсцесс вскроется (или его вскроют).

В детском возрасте это осложнение развивается остро в течение 2—3 сут при значительном нарушении общего состояния и повышении температуры тела до 38—39 °С.

У взрослых больных это осложнение развивается медленнее. Общее состояние у них может быть ненарушенным.

Лечение:

Лечение абсцесса века обязательно хирургическое. Как правило, его осуществляют в условиях операционной (в редких случаях — в перевязочной, под местной анестезией). Обычно веко вскрывают под наркозом, гной удаляют, все промывают антибиотиком и обеззараживающими растворами (вся процедура занимает около десяти минут). Квалифицированное вмешательство позволяет не оставлять после процедуры никаких заметных шрамов (разрез обычно проходит по той части абсцесса, что располагается на краю века, а потому его не видно после операции).

Хирургическое вмешательство обязательно дополняется приемом антибиотиков (иногда двух одновременно) — через рот или в форме уколов (второе чаще). Очень хороший эффект дают укрепляющие иммунитет процедуры, такие как аутогемотерапия и УФО крови. Они помогают избежать рецидивов заболевания в будущем. Забор крови при аутогемотерапии осуществляют из вены руки и тут же (пока она не свернулась) вводят в ягодицу пациента. Данная процедура может осуществляться в поликлинике и нередко назначается уже после выписки пациента из больницы. Она интенсивным образом стимулирует иммунитет вообще и антибактериальный в частности» На один курс лечения требуется порядка 12 процедур.

Ультрафиолетовое облучение крови (УФО) осуществляется при помощи специального оборудования (обычно им оснащаются крупные больницы). В вену пациента вводят иглу со специальным ультрафиолетовым излучателем, который в течение пятнадцати минут облучает всю протекающую мимо него кровь, что обрекает на гибель тысячи циркулирующих там бактерий. Затем иглу удаляют. Для достижения выраженного эффекта требуется 8–10 сеансов. С некоторой долей условности можно сказать, что аутогемотерапия является антибактериальной общеукрепляющей процедурой, а УФО крови — только антибактериальной. Лучше всего пройти и то и другое в первые три месяца после выписки, а через год повторить обе методики. Такой подход в наибольшей степени поможет вашему организму окончательно выздороветь и предотвратить возможные рецидивы.

Свищ века и глазничной стенки

Свищ века в большинстве случаев имеет риногенное происхождение и лишь изредка является результатом травмы или специфического заболевания. Различают первичные орбитальные фистулы, развивающиеся непосредственно после прорыва гноя из эмпиемы лобной пазухи. Они протекают торпидно и не сопровождаются воспалительными осложнениями со стороны глазницы и век. Эти свищи локализуются у внутреннего или наружного отдела глазницы, ниже ее верхнего края. Вторичные формы свищей развиваются в большинстве случаев после формирования субпериостального абсцесса. Фистулы в глазничной стенке возникают чаще там, где венозные ветви проникают через кость в глазницу. Фистулы наблюдаются, как правило, в средней трети верхнеорбитального края, в верхневнутреннем углy в медиальном или верхненаружном отделе глазницы. Образованию свища обычно предшествует подостро или хронически протекающий остеопериостит. Первые симптомы появляются иногда за несколько месяцев до формирования свища.

Ретробульбарный абсцесс

Ретробульбарный абсцесс является ограниченно гнойным очагом в глазничной клетчатке. Существует несколько механизмов образования риногенных ретробульбарных абсцессов:

1) прорыв субпериостального абсцесса кзади от тарзоорбитальной фасции и распространение гнойника в мягкие ткани ретробульбарного пространства;

2) перенос инфекции в ребробульбарное пространство сосудистым путем;

3) травма стенки глазницы при наличии синусита.

Клиническая картина:

Появляются гиперемия кожи век, отек их, хемоз конъюнктивы, болезненность век и края орбиты. Нередко повышается температура тела, возникают головная боль, общая слабость. Для заднего субпериостального и ретробульбарного абсцесса характерны отек и застойная гиперемия век, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, неврит зрительного нерва и понижение остроты зрения. При близком к краю орбиты расположении абсцесса определяется флюктуация. Если процесс локализуется у вершины глазницы, то может возникать синдром верхней глазничной щели: веко опущено, глазное яблоко неподвижно, зрачок расширен, не реагирует на свет, кожная чувствительность в области распространения первой ветви тройничного нерва отсутствует, острота зрения резко снижена, имеется застойный диск зрительного нерва. Следует отметить, что клиническая картина ретробульбарного абсцесса может быть замаскирована предварительно проведенным противовоспалительным лечением и больные поступают со стертой картиной заболевания. Абсцесс может рассосаться, особенно под влиянием лечения, или вскрыться через мягкие ткани век и периорбитальной области, при этом образуется фистулезный ход. Прорыв гноя в полость глазницы может привести к разлитому воспалению ее клетчатки - флегмоне глазницы .

Флегмона глазницы

Флегмона глазницы представляет собой распространенный прогрессирующий острый воспалительный процесс без четких границ, сопровождающийся инфильтрацией и гнойным расплавлением рыхлой клетчатки глазницы.

Этиология:

Причины заболевания - гнойные процессы в области лица (рожистое воспаление, фурункулы, ячмени, гнойный дакриоцистит, абсцесс века, гнойные синуситы). К флегмоне глазницы могут привести травмы глазницы с инфицированием тканей гноеродными микробами, а также внедрение в глазницу инфицированных инородных тел. Редко эта патология встречается при инфекционных заболеваниях (скарлатина, грипп, тифы). Флегмона глазницы возникает также в результате распространения гнойного процесса из соседнего очага на ретробульбарную клетчатку (прорвавшиеся субпериостальные абсцессы).

Самый частый источник воспаления клетчатки орбиты исходит из околоносовых пазух.

Патогенез:

Наиболее частый путь распространения инфекции — по венам, которые проходят через костные стенки лобной пазухи и анастомозируют с венами глазницы. Распространению инфекции способствует отсутствие клапанов в глазничных венах.

Другой путь — контактный: процесс возникает вследствие прямого прорыва гноя из лобной пазухи через кость и периорбиту.

В некоторых случаях имеют место оба механизма возникновения флегмоны. Имеются указания на переход инфекции из лобной пазухи в орбиту по лимфатическим путям.

Если больной не получает должной помощи, развивается тромбоз больших вен глазницы с вовлечением в процесс кавернозного синуса.

Следует отметить, что предшествующая терапия может изменить картину заболевания, и тогда больные с флегмоной орбиты поступают со слабовыраженными общими проявлениями.

Клиническая картина:

Развивается бурно, в течение нескольких часов, редко суток (1-2). Веки сильно отечны, красно-фиолетового цвета, раскрыть их не удается. Конъюнктива отечна и может ущемляться в глазной щели. Экзофтальм, подвижность глаза ограничена или совсем отсутствует. Зрение значительно снижено, иногда до слепоты. На глазном дне - застойный диск зрительного нерва. Появляется головная боль, высокая температура, озноб, замедляется пульс, могут присоединиться мозговые явления.

Основным признаком флегмоны орбиты является болезненный экзофтальм с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока.

Лечение:

Срочная госпитализация! Назначают антибиотики внутрь, внутримышечно, при тяжелых случаях внутривенно, внутриартериально, внутрилимбально. Внутривенно: 40 % раствор глюкозы, по 20 мл с аскорбиновой кислотой, изотонический раствор, переливание крови. Местно применяют широкое вскрытие глазницы на 4-5 см вглубь, в разрез вводят турунды с гипертоническим раствором, антибиотиками.

Тромбоз вен глазничной клетчатки

Тромбоз век глазничной клетчатки — более редкая форма осложнений.

В отношении возникновения тромбофлебита глазницы существует две точки зрения. Одни авторы отождествляют флегмону и тромбофлебит глазницы, другие дифференцируют их и считают, что при тромбофлебитах воспаление ограничивается вовлечением в процесс вен без перехода на окружающие ткани, в то время как при флегмоне воспаление захватывает капилляры и венулы. Клиническая картина тромбоза вен глазницы складывается из общих и местных проявлений. В общей картине заболевания доминирует тяжелое общее состояние больного: высокая температура тела постоянного или гектического типа, озноб, головная боль и слабость. Особенно выражены признаки тяжелого септического состояния при вовлечении в процесс кавернозного синуса. Из местных признаков обращается внимание на отечность век; отечность мягкая, в толще которой иногда можно прощупать более плотные тяжи пораженных вен. Вскоре присоединяются выраженные признаки воспаления: веки краснеют, инфильтрируются, уплотняются. В области конъюнктивы — серозный или серозно-кровянистый хемоз. Экзофтальм — постоянный признак, но он часто маскируется отеком век. Глаз в основном бывает смещен вперёд.

Боли при тромбофлебите вен глазницы носят спонтанный характер.

Глазными симптомами тромбофлебита вен глазницы являются расширение и паретичность зрачка. Подвижность глазного яблока резко ограничена или отсутствует. Могут быть и нарушения зрения.

Дифференциальный диагноз

Диагностика риногенных орбитальных осложнений слагается из симптомов поражения глазницы и лобной пазухи. Следует отметить трудность дифференциальной диагностики различных форм риногенных орбитальных осложнений. Так, симптомы некоторых орбитальных осложнений почти совпадают, и иногда невозможно отличить друг от друга реактивную и воспалительную отечность клетчатки глазницы, ретробульбарный абсцесс и флегмону орбиты. Тромбоз вен глазницы иногда диагностируют только при появлении симптомов тромбофлебита кавернозного синуса. Надо также учитывать маскирующее действие антибиотиков. Дифференциальная диагностика между реактивным отеком и диффузным негнойным воспалением клетчатки глазницы и век не всегда легка, так как у них имеются некоторые общие симптомы (припухание век, экзофтальм). Другая группа общих симптомов характеризуется степенью их выраженности (гиперемия кожи век, боль при пальпации). Третья группа симптомов наблюдается только при диффузном негнойном воспалении глазничной клетчатки и век, но отсутствует при коллатеральных отеках (боль при давлении на глазное яблоко, нарушение зрения, хемоз, инфильтрация тканей). Коллатеральный отек может не иметь самостоятельного значения, а быть проявлением остеопериостита, субпериостального абсцесса, флегмоны глазницы и т. д. Остеопериостит и субпериостальный абсцесс часто клинически трудноотличимы друг от друга. Характерные признаки — припухание век, локальная болезненность при давлении, экзофтальм со смещением глазного яблока в сторону. В зависимости от степени поражения и локализации процесса эти признаки сочетаются различным образом и выражены с разной интенсивностью. При субпериостальном абсцессе местные и общие симптомы выражены ярче. Иногда при наружной локализации можно определить флюктуацию тканей. Остеопериостит и субпериостальный абсцесс необходимо дифференцировать от флегмоны глазницы. При флегмоне давление на костные стенки орбиты безболезненно, а экзофтальм в основном направлен вперед. При остеопериостите и субпериостальном абсцессе движения глаза ограничены только в основном в «большую» сторону. При флегмоне имеется инфильтрация век; при периостите, по крайней мере в первом периоде заболевания, веки представляют собой мягкоотечную ткань. Боль при флегмоне возникает позднее, появляясь в зависимости от выраженности экзофтальма. Диагностика ретробульбарного абсцесса до его вскрытия затруднительна, так как симптоматика может быть сходной с субпериостальным абсцессом. Диагностика тромбофлебита глазницы несложна лишь тогда, когда флебит век глазницы развивается вслед за флебитом лицевых вен. Флегмона глазницы имеет ряд сходных черт с тромбофлебитом: экзофтальм, отек век, хемоз, нарушение зрения, поражение роговицы, расширение вен глазного дна. Различия все же существуют. Боль при флегмоне интенсивнее, а общее состояние больного немного лучше, чем при тромбофлебите.

Отек век часто является сопутствующей реакцией на близкое расположение гнойного воспалительного процесса. Причиной этого могут быть все специфические и неспецифические виды воспаления кожи лица, глазницы и глазного яблока. Но отек век может иметь и чисто застойное происхождение или зависеть от других причин, например от заболеваний почек, болезни Квинке и др. Иногда риногенное воспаление глазничной клетчатки приходится дифференцировать от первичных или вторичных опухолей глазницы. К вторичным относятся опухоли, прорастающие в глазницу из околоносовых пазух, полости черепа или глазного яблока.

Кровоизлияния в глазницу также иногда могут напоминать риногенное орбитальное осложнение, но характерный анамнез, динамика процесса и отсутствие патологических изменений на рентгенограммах околоносовых пазух позволяют исключить риногенный характер заболевания. Риногенные остеопериоститы следует дифференцировать от туберкулезных и сифилитических периоститов, но последние наблюдаются редко. Туберкулезные периоститы чаще отмечаются у лиц молодого возраста и локализуются в области наружного края глазницы. Они склонны к образованию свищей и секвестраций. Для сифилитического периостита характерны спонтанные ночные боли. В этих случаях диагностике помогают анамнез и лабораторные данные. Субпериостальный абсцесс с локализацией у верх- евнутреннего отдела глазницы следует дифференцировать от флегмоны слезного мешка. Расположение гнойного очага ниже внутренней спайки век следует рассматривать как поражение слезного мешка.

Иногда возникает необходимость дифференцировать флегмону глазницы от тромбоза кавернозного синуса. При тромбофлебите кавернозного синуса наблюдается двустороннее орбитальное поражение, однако в первое время может быть и односторонняя симптоматика. Затем к явлениям флегмоны глазницы присоединяются признаки внутричерепного осложнения: головная боль, тошнота, рвота, ригидность мышц затылка, септическая температура тела, парез отводящего нерва.

Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики представляют субпериостальные абсцессы глазницы, диффузное негнойное воспаление век, а также ретробульбарные абсцессы. Поэтому необходимы тщательное сопоставление анамнестических, клинических и рентгенологических данных и совместное обследование больного окулистом и невропатологом.

Лечение орбитальных осложнений

Орбитальные осложнения не всегда требуют оперативного лечения. Терапия варьирует в зависимости от характера поражения в глазнице и лобной пазухе. Коллатеральные (реактивные) отеки век и тканей глазницы исчезают под влиянием рационального консервативного лечения. При этом необходимо учитывать характер поражения лобной пазухи (катаральное, гнойное и пр.). При катаральном воспалении лобной пазухи с реактивным отеком век и глазничной клетчатки бывает достаточно назначения сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Местное лечение заключается в систематическом вкладывании в средний носовой ход тампонов с анемизируютими растворами. У детей следует отсасывать содержимое из носовых ходов. Затем назначаются физиотерапевтические методы лечения. При гнойном поражении лобной пазухи с реактивным отеком глазницы вышеперечисленные мероприятия дополняются малыми хирургическими вмешательствами — пункцией, трепанопункцией лобной пазухи. При диффузных негнойных воспалениях клетчатки глазницы и век, а также при остеопериоститах необходима усиленная противовоспалительная терапия. Если источник глазничного осложнения — лобная пазуха, то выполняют ее трепано пункцию с введением постоянного дренажа, через который промывают лобную пазуху и вводят в ее полость антибиотики широкого спектра действия или под контролем чувствительности флоры. Если лечение не дает должного эффекта, требуется фронтотомия. Нагноения век и субпериостальные абсцессы следует вскрывать разрезами, идущими параллельно глазной щели. При риногенной орбитальной флегмоне показана массивная терапия антибиотиками. Одновременно проводится вскрытие лобной пазухи, обнажение периорбиты и диагностическая пункция или вскрытие содержимого орбиты. При лечении орбитальных осложнений в доантибактериальном периоде одни авторы занимали выжидательную тактику, другие призывали шире оперировать для профилактики интракраниальных осложнений. С появлением антибиотиков при орбитальных осложнениях чаще стали появляться сообщения об успешном их излечении без оперативного вмешательства. В настоящее время большинство авторов придерживаются следующей тактики: при наличии гнойного процесса необходимо раннее оперативное вмешательство с одновременным опорожнением гнойника в орбите или через оперированную лобную пазуху. При хроническом фронтите с орбитальным осложнением или при подозрении на такое осложнение, как правило, требуется оперативное вмешательство. Консервативное лечение допустимо лишь в отдельных случаях. При хроническом воспалении лобных пазух и стенок глазницы до последнего времени наиболее распространенным и целесообразным методом хирургического вмешательства является способ Янсена— Риттера в различных модификациях. Выбор вида операции зависит от особенностей строения лобной пазухи в каждом конкретном случае.

При наличии орбитальных осложнений при фронтитах в детском возрасте выбор метода лечения зависит от характера поражения в глазнице и возрастных особенностей лобной пазухи. При негнойном поражении глазницы и остром фронтите проводится в основном консервативная терапия. Если имеет место гнойное воспаление в лобной пазухе, следует провести пункцию или тре- панопункцию с введением дренажной трубки. При гнойном поражении глазницы и лобной пазухи показано широкое вскрытие последней с одновременным дренированием гнойника в глазнице на фоне массивной противовоспалительной терапии. Эндоназальные вмешательства в этих случаях недопустимы.

Выводы

1. Дифференциальная диагностика негнойных риносинусогенных орбитальных осложнений от гнойных является сложной диагностической задачей и требует применения самых современных методик исследования, в том числе и компьютерной томографии.

2. Негнойные воспалительные орбитальные осложнения синуситов можно лечить консервативно при условии дренирования пораженных пазух и применения комплексной терапии.

3. При гнойных воспалительных орбитальных осложнениях синуситов необходимо срочное хирургическое вмешательство со вскрытием и дренированием пораженных околоносовых пазух и гнойного очага в орбите, применение антибактериальных препаратов последних поколений, иммунокорригирующей, дезинтоксикационной терапии.

Размещено на http://www.