Реферат: Послеоперационная вентральная грыжа

Реферат: Послеоперационная вентральная грыжа

I. Паспортная часть

Бируля Валентина Федоровна, женщина, 68 лет, сборщик электроизмерительных приборов

Дата поступления: 24.11.2010 г., 12:00

II. Жалобы

Пациентка жалуется на болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии. Боли в области пупка ноющего характера, не иррадиируют.

Предъявляет жалобы на бессонницу по ночам и сонливость днем. По другим органам и системам жалоб нет.

III. Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2000 года когда появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. В 1988 году была произведена операция – лапаротомия по поводу острого холецистита. Грыжевое выпячивание увеличилось. За последние несколько месяцев отмечает болезненность в области грыжевого выпячивания.

24.11.2010 г. утром появились боли в области грыжевого выпячивания, грыжевое выпячивание перестало вправляться, обратилась в поликлинику и была направлена на лечение в больницу им. Петра Великого, в 13-1 в экстренном порядке. Во время транспортировки больной из приемного покоя в стационар, грыжевое выпячивание вправилось, боли купировались.

IV. Анамнез жизни

Родилась в Омске, с 1950 г. Живет в Ленинграде. Седьмой ребенок в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами. Была 7 ребенком в семье, росла с матерью. Окончила школу. Работала сборщиком электроприборов, в настоящий момент пенсионерка. Работа не связана с профвредностями. Семейное положение – замужем, муж умер 1998. Один ребенок.

Материальное обеспечение – хорошее. Конфликтных ситуаций в семье не отмечает. Питание полноценное, соблюдает диету по сахарному диабету.

Перенесенные заболевания: ОРВ. ИБС: стенокардия – возникает при физической нагрузке, после подъема на 2 этаж. ГБ II степени с 1982 года. ЦВБ, сахарный диабет 2 типа с 2008 года.

Перенесенные операций: в 1991 г – установка кава-фильтра. В 1988 – холецистэктомия.

Перенесенные травмы: перелом левой большеберцовой кости и колена в 2006 году (металостеосинтез). Перелом левого локтевого сустава в 90х годах.

Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет до 44 лет – безболезненные. Вышла замуж в 23 года. Одни роды, 7 абортов.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 81 год лет, у брата и двух сестер – гипертоническая болезнь. Сведений об отце не имеет. У дочери гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез: аллергия на новокаин, проявляется в учащении сердцебиения и подъеме артериального давления.

Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярию, кишечные инфекции, венерические заболевания - отрицает. Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Ленинградской области не было.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы.

V. Данные объективного исследования

грыжевое послеоперационный рубец лечение

Общее состояние больной - удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Рост – 159, вес – 95 кг. Телосложение правильное, тип конституции – гиперстеник.

Кожные покровы – чистые. Окраска обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Умеренные отеки нижних конечностей.

Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. При пальпации костной системы деформации не отмечается. Суставы не деформированы, слегка болезненны при пальпации, объем активных и пассивных движений полный.

Щитовидная железа незначительно увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет. Гормоны в норме.

Молочная железа с четкими контурами, мягкая, рубцов и опухолей нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Нервная система - обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, сон и аппетит не нарушены.

Описание внутренних органов по системам:

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения на обоих лучевых артериях. А.Д. 140/90 мм.рт.ст. Эпигастральная пульсация, пульсация сонных артерий и набухание шейных вен не визуализируются.

Осмотр области сердца: деформаций в области сердца, сердечного толчка, диастолического и систолического дрожания не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне III ребра

Левая – расширена, определяется в V межреберье по средне-ключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая – левый край грудины;

Верхняя - на уровне 4 ребра

Левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;

Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберье справа и слева не выступают за края грудины.

Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми точками выслушивания шумов нет.

Дыхательная система:

Дыхание через нос не затруднено, ритмичное. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.

Топографическая перкуссия:

Нижняя граница легких:

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек спереди 3см – правое; 3см - левое

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Подвижность легочного края по l. axillaris posterior:

вдох 6 см; 6 см, выдох 4 см; 4 см

При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких.

Аускультация: дыхание жесткое, хрипов и других побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система.

Язык сухой, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены.

Живот симметричен, равномерно участвует в дыхании, подкожные вены не расширены. Отмечается избыточно развитая подкожная жировая клетчатка. Асцит не выявляется. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует.

Пальпация живота:

Поверхностная пальпация - болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. На всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомов раздражения брюшины нет.

Глубокая пальпация - пальпация безболезненная. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка – безболезненная, подвижная, эластичная, гладкая, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – безболезненная, эластичная, гладкая, слегка урчит. На уровне пупка при бимануальной пальпации пальпируется ободочная кишка – безболезненная, подвижная.

В правом подреберье пальпируется край печени – не острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 11-10-9 см.

Селезенка не пальпируется в положении больного на спине и на правом боку. Перкуторно определяется по l. axillaris media c 9 ребра.

Поджелудочная железа. При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

При осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, ассиметрии нет. Почки пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области – отрицательный.

Нервная система.

Больная адекватна, доброжелательна, вспыльчивости и резкой смены настроения не наблюдалось. Зрачки симметричны, реакция на свет нормальная. Тремора рук нет.

VI. Status localis

На передней брюшной стенке в области послеоперационного рубца от срединной лапаротомии определяется грыжевое выпячивание размером 10 на 15 см , эластичной консистенции, вправимое, болезненное, кожные покровы над ним не изменены. Симптом кашлевого толчка положительный.

VII. Предварительный Диагноз

На основании жалоб больной на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца.

На основании анамнеза: больной проводилась полостная операция, которая осложнилась образованием данного грыжевого выпячивания.

На основании данных осмотра: в области послеоперационного рубца при натуживании и покашливании больной видно грыжевое выпячивание.

На основании данных пальпации: на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Болезненность грыжевого выпячивания указывает на ущемление грыжевого мешка.

Основной диагноз: послеоперационная вентральная грыжа, состояние после ущемления.

VIII. Данные анализов и специальных исследований

1) Клинический анализ крови

2) Общий анализ мочи.

Цвет соломенно-желтый.

PH 5

Уд.вес. 1020

Прозрачность полная

Белок нет

Сахар нет

Ацетон нет

Желчные пигменты

Уробилин норма

Эпителиальные клетки полиморфные немного

Лейкоциты единичны в поле зрения

Эритроциты 0,001 в поле зрения

Слизь, бактерии немного.

3) ФГДС: недостаточность кардии, атрофический гастрит. Тест на НР +

4) ЭКГ: ритм синусовый, электрическая позиция сердца – горизонтальная. НБПНПГ. Блокада переднее-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Межпредсердная блокада. Умеренная систолическая нагрузка на левый желудочек.

5) Rg легких: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких фиброзированы. Синусы свободны.

6) Доплерография сосудов нижних конечностей: нижняя полая вена проходима на всем протяжении. Общая наружная и внутренняя подвздошные вены проходимы. Общая бедренная и глубокие вены проходимы. Признаки посттромбофлебитического синдрома подколенной вены и видимых вен голени с хорошей реканализацией. Клапанная недостаточность глубоких вен подколенного сегмента. Притоковый варикоз на голени.

7) Маркеры инфекционных заболеваний:

HBsAg: отр

антиHCV: отр

RW: отр

8) Консультация эндокринолога: противопоказаний к оперативному вмешательству нет.

IX. дифференциальный диагноз

Особой сложности при постановке диагноза послеоперационной грыжи не возникает. Эти грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Чаще всего они возникают после аппендэктомии, операции на желчных путях и других вмешательств, главным образом после нагноения послеоперационной раны или введения в нее тампонов. Грыжевые ворота имеют различную форму и величину, чаще бывают щелевидными или полуокружными; они образованы краями разошедшихся мышц и апоневроза. Послеоперационные грыжи могут достигать больших размеров, обычно хорошо вправляются. Диагноз основывается на наличии выпячивания в области послеоперационного рубца, появляющегося при повышении внутрибрюшного давления.

X. Окончательный диагноз

Основной диагноз: послеоперационная вентральная грыжа

Сопутствующие заболевания: атрофический гастрит; ИБС, ГБ II ст; сахарный диабет 2 типа.

Осложнений не выявлено

XI. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости.

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами.

Страницы: 1, 2