Учебное пособие: Фармакология лекарственных веществ

Обилие лекарственных веществ, известных современной медицине, отнюдь не означает, что каждый препарат обладает индивидуальным механизмом действия.

Понимание механизма действия важно не только для фармаколога, занятого поиском совершенных препаратов, но и помогает правильно использовать их в клинике.

Например, если при гипертензии или бронхиальной астме препараты с одинаковым механизмом действия (эуфиллин и эфедрин, резерпин и анаприлин) приведут к усилению терапевтического эффекта, то при этом усилятся и побочные эффекты (тахикардия, депрессия).

Правильный же подбор препаратов с разными механизмами действия (антациды и Н2-гистаминоблокаторы при язвенной болезни) так же позволяет добиться аддитивного действия, но при этом могут уменьшиться и побочные реакции.

Дозы.

То наименьшее количество препаратов, которое способно вызывать лечебный эффект, называют минимальной терапевтической дозой.

Степень изменения эффекта может прямо зависеть от дозы препарата. Такая взаимосвязь типична, например, для фуросемида. Как правило, одновременно усиливаются и токсические проявления.

Увеличение дозы тиазидовых диуретиков более 2.5 - 10 мг не сопровождается увеличением диуреза. Графически получается плато. Эта доза называется максимальной терапевтической. При превышении ее могут появиться новые, иногда нежелательные механизмы действия препарата. Например, симпатомиметики вначале вызывают дилятацию бронхов. При превышении max. терапевтической дозы развивается тахикардия.

Оптимальный лечебный эффект дают средние дозы. Для ядовитых (список “А”, venena) и сильнодействующих (список “Б”, neroica) препаратов определены высшие разовые и суточные дозы.

Доза препарата, при которой начинают проявляться токсические явления называется минимальной токсической.

Смертельная доза (dosis letalis) - это количество препарата, вызывающее смерть организма.

Диапазон между минимальной токсической и минимальной терапевтической дозой называется широтой терапевтического действия. Чем она больше, тем удобнее препарат для использования.

Эффективность - это способность лекарственного вещества оказать максимально возможное действие. В качестве примера можно вновь привести мочегонные. Фуросемид в обычной дозе усиливает диурез сильнее, чем гипотиазид, взятый в max. терапевтической дозе в 2.5 раза, в связи с чем считается высокоэффективным препаратом.

Тема 4: Побочные эффекты лекарственных препаратов

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, побочные реакции (неблагоприятные лекарственные реакции) – вредные, опасные для организма реакции, развивающиеся при приеме ЛС в дозах, используемых у человека для профилактики, диагностики и/или лечения заболеваний, а также для коррекции и модификации физиологических функций.

Токсические эффекты, в отличие от побочных, развиваются в результате превышения дозы ЛС и не возникают при обычных терапевтических дозах, при этом степень их выраженности дозозависима (например, головная боль при приеме блокаторов медленных кальциевых каналов).

Степень риска развития побочных эффектов при использовании различных лекарственных препаратов вариабельна. Например, при применении нистатина риск развития побочных эффектов практически равен нулю, а при использовании иммунодепрессантов или цитостатиков – очень велик.

Ежегодно увеличивается количество людей, не переносящих от одного до нескольких ЛС. Побочные эффекты возникают у 18-40% пациентов, принимающих лекарственные препараты, но служат поводом обращения к врачу лишь у 4-6%(0,3-5% из них необходима госпитализация, в т.ч. 3% - в отделение интенсивной терапии).

Частота развития побочных реакций и их тяжесть зависят от индивидуальных особенностей пациента, его пола и возраста, тяжести основного и сопутствующих заболеваний, фармакодинамических и фармакокинетических характеристик ЛС, его дозы, длительности применения, пути введения, а также лекарственного взаимодействия.

Одна из причин увеличения количества побочных реакций – нерациональное и необоснованное применение ЛС (лишь в 13-14% случаев оно оправдано, в 23% - сомнительно, в 63-64% - нецелесообразно).

Росту осложнений фармакотерапии способствует также все большее распространение самолечения.

Побочное действие ЛС возникает при их применении как в амбулаторной практике, так и в условиях стационара.

В амбулаторном лечении побочные реакции часто вызывают сердечные гликозиды, антигипертензивные средства, антикоагулянты, некоторые диуретики, антибиотики, НПВС. Наиболее часто развиваются аллергические реакции; прием ацетилсалициловой кислоты (в т.ч. в качестве антиагреганта) у 8% пациентов может вызвать развитие язв и кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

При стационарном лечении побочные реакции на ЛС отмечают у 17-30% больных. Побочные эффекты вызывают антибиотики (до 25-30% всех побочных эффектов), анальгетики, психотропные препараты, сердечные гликозиды, мочегонные, антидиабетические препараты, сульфаниламиды, препараты калия. Наиболее распространены поражения кожи, печени, тромбозы и тромбоэмболии, нарушение гемопоэза, свертываемости крови, поражение ЖКТ, нарушения психики, содержания электролитов, анафилактические реакции.

Побочные эффекты ведут к летальным исходам у 0,24-5% больных, находящихся на стационарном лечении. Их причины – желудочно-кишечные кровотечения и осложнения пептических язв (при использовании глюкокортикоидов, НПВС, антикоагулянтов), другие кровотечения (при применении цитостатиков), апластическая анемия и агранулоцитоз (при назначении цитостатиков, препаратов золота, некоторых НПВС), поражения печени (наиболее часто при применении противотуберкулезных и психотропных препаратов, цитостатиков, тетрациклина), анафилактический шок (особенно при применении пенициллинов и новокаина), поражения почек (при приеме НПВС, аминогликозидов), снижение резистентности к инфекциям (при назначении цитостатиков, глюкокортикоидов).

Особенно часто лекарственные осложнения развиваются в следующих группах риска:

- пациенты с нарушениями функции печени и почек

- пациенты, принимающие несколько лекарственных препаратов, а также препараты с низким терапевтическим индексом

- пациенты пожилого возраста, что связано с самолечением, одновременным приемом большого количества лекарственных препаратов (при применении 4-5 препаратов лекарственное взаимодействие развивается у 4,5% пациентов, 20 препаратов – у 40-45%), возрастными изменениями функций организма. Поэтому больным пожилого и старческого возраста необходимо снижение дозы иногда в 1,5-2 раза

- беременность; лекарственная терапия у беременных должна подбираться с особой осторожностью, особенно ЛС, обладающих тератогенным действием.

Классификация побочного действия ЛС.

1.  Токсические эффекты.

Передозировка ЛС может быть связана с различными причинами. Одна из них – рекомендуемые дозы препаратов ориентированы на человека с массой тела 60-70 кг, что не учитывается при назначении их пациенту со значительно меньшей массой. Еще одной причиной могут быть заболевания печени, т.к. снижается интенсивность метаболизма препаратов, почек – замедляется выведение из организма ЛС. Также прием препарата (нифедипина) на «пустой желудок способствует быстрому всасыванию препарата и достижению пиковой концентрации в плазме крови, что проявляется головной болью и покраснением кожи.

2.  Эффекты, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС: ульцерогенный эффект НПВС и глюкокортикоидов, суперинфекция и дисбактериоз при применении антибиотиков, синдром отмены (клофелин).

3.  Аллергические реакции – измененный иммунный ответ, проявляющийся в развитии гиперчувствительности организма к аллергенам в результате предшествовавшего контакта. Составляют от 20 до 70% всех побочных эффектов.

Риск развития лекарственной аллергии повышают полипрагмазия, длительное применение лекарственных средств, наследственная предрасположенность, а также сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, поллиноз, грибковые поражения).

Аллергические реакции могут вызвать любые ЛС (полноценные аллергены, например вакцины и сыворотки, инсулин, или приобретающие антигенные свойства после связи с белками). ЛС может стать аллергеном в результате трансформации при хранении. Высокой антигенной активностью обладают ЛС, содержащие NH 2- группы и Cl-, связанные с бензольным кольцом (прокаин, синтомицин). Риск развития лекарственной аллергии при пероральном приеме препарата ниже, чем при других путях введения, и максимален при внутривенном введении.

4.  Идиосинкразия – генетически обусловленная, извращенная реакция на первое введение ЛС, связанная с генетически детерминированными дефектами ферментативных систем. Примером таких реакций может служить развитие гемолитической анемии у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, принимающих сульфаниламиды, фуразолидон, ацетилсалициловую кислоту.

5.  Психогенные эффекты (например, головная боль, потливость) – лекарственная зависимость. Под лекарственной зависимостью понимают психическое и (иногда) физическое состояние, характеризующееся поведенческими и другими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или перодическом приеме определенных ЛС для того, чтобы испытать его действие на психику или избежать неприятных симптомов, возникающих без приема этого ЛС. Лекарственная зависимость может развиться к одному или нескольким ЛС. Характерно одновременное развитие толерантности.

Синдром психической зависимости – состояние организма, характеризующееся патологической потребностью в приеме какого-либо психотропного вещества с тем, чтобы избежать нарушений психики или дискомфорта, возникающих при прекращении применения. Этот синдром протекает без синдрома абстиненции.

Синдром физической зависимости – состояние, характеризующееся развитием абстиненции при прекращении приема ЛС или после введения его антагонистов. Характерен, в первую очередь, для ЛС, обладающих наркотическим эффектом.

6.  Ятрогенные эффекты (например, при полипрагмазии, неправильном введении лекарственных препаратов).

При развитии лекарственных побочных реакций следует отменить вызвавший их препарат или снизить его дозу, а также провести десенсибилизацию и симптоматическую терапию.

Тема 5: Взаимодействие лекарственных средств

Взаимодействие лекарственных средств – изменение эффективности и безопасности одного ЛС при одновременном или последовательном его применении с другими ЛС, пищей, алкоголем и курением.

Клинически значимы взаимодействия ЛС, приводящие к изменению эффективности и/или безопасности фармакотерапии.

На взаимодействии ЛС, повышающем эффективность и/или безопасность фармакотерапии, основано рациональное комбинирование ЛС.

Примеры рациональных комбинаций ЛС

Нерациональные комбинации ЛС снижают эффективность фармакотерапии. Например, НПВС снижают эффективность ингибиторов АПФ при артериальной гипертензии и ХСН.

Потенциально опасные комбинации ЛС – взаимодействия ЛС, приводящие к снижению безопасности фармакотерапии. Эти комбинации могут привести к снижению безопасности фармакотерапии, к развитию тяжелых нежелательных лекарственных реакций, представляющих угрозу для жизни больного или увеличивающих расходы на лечение.

Различают фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие ЛС.

Фармакокинетическое взаимодействие – влияние одного ЛС на фармакокинетику другого. Результат взаимодействия – изменение концентрации ЛС в плазме крови. Фармакокинетическое взаимодействие ЛС может происходить на уровне их всасывания, распределения, метаболизма, выведения.

Взаимодействие при всасывании.

Этот вид взаимодействия ЛС может приводить к уменьшению или увеличению их всасывания в ЖКТ. Взаимодействие ЛС при всасывании развивается при их одновременном приеме или при интервале между приемами ЛС менее 2 ч (если он превышает 4 ч, взаимодействие практически отсутствует), поэтому его можно избежать, если между приемами делать интервал не менее 4 ч. Взаимодействие при всасывании особенно значимо для ЛС с коротким Т ½ (менее 12 ч).

Изменение всасывания в ЖКТ одних ЛС под действием других происходит в результате:

- образования хелатных соединений и комплексов (активированный уголь – неотъемлемый компонент терапии отравлений ЛС; тетрациклин образует в жкт не всасывающиеся хелатные соединения с ионами алюминия, висмута, кальция, железа, поэтому его всасывание уменьшается при сочетании с антацидами, препаратами висмута или железа, а также молочными продуктами, т.к. они богаты кальцием),

- изменения рН желудочного содержимого: антациды, блокаторы Н2-гистаминорецепторов, ингибиторы протонного насоса тормозят всасывание слабых кислот, например кетоконазола и других противогрибковых препаратов, непрямых антикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты, дигоксина, сульфаниламидов, нитрофуранов, барбитуратов (практически полностью препятствуют развитию снотворного эффекта);

- изменения моторной функции ЖКТ может приводить либо к ускорению, либо к замедлению всасывания ЛС. Увеличение скорости опорожнения желудка при приеме прокинетиков (метоклопрамида, домпиридона) обычно увеличивает скорость всасывания быстровсасывающихся ЛС (этанола, парацетамола, тетрациклина, диазепама, пропранолола), поскольку ЛС быстрее поступает в тонкую кишку с большой поверхностью всасывания, что может привести к быстрому развитию терапевтического эффекта. В тоже время прокинетики уменьшают всасывание медленно всасывающихся ЛС (дигоксина, циметидина). При стимуляции сокращений кишечника (слабительные) всасывание и биодоступность многих ЛС снижается. При удлинении времени прохождения ЛС по ЖКТ при приеме наркотических анальгетиков, блокаторов Н1- гистаминовых рецепторов может увеличиться всасывание и биодоступность ЛС (сердечных гликозидов, препаратов железа) и, следовательно повысится риск развития нежелательных лекарственных реакций.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11