Учебное пособие: Фармакология лекарственных веществ

7. Бронхоспазм.

8. Повышение сократимости беременной матки.

9. Гипогликемия.

10. ЖК расстройства.

11. Нарушение сна, депрессии, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

При применение кардиоселективных β-блокаторов частота и выраженность побочных эффектов значительно меньше, чем неселективных.

Противопоказания.

1. Абсолютные:

- выраженная брадикардия в покое,

- атриовентрикулярные блокады,

- кардиогенный шок,

- отек легких,

- БА, обструктивный бронхит,

- артериальная гипотензия (сист. АД менее 100 мм РТ ст).

2. Относительные:

- сахарный диабет,

- язвенная болезнь в стадии обострения,

- нарушения периферического кровообращения,

- депрессивные состояния,

- беременность и кормление грудью.

3. АНТАГОНИСТЫ ИОНОВ КАЛЬЦИЯ (БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ).

Классификация.

1.  Группа верапамила (производные фенилалкиламина) – веропамил, изоптин, финоптин.

2.  Группа дилтиазема (производные бензодиазепина – дилтиазем.

3.  Группа нифедипина (производные дигидроперидина) – нифедипин, коринфар, кордипин.

4.  Группа циннаризина (производные дифенилпиперазина).

Каждая из перечисленных групп представлена препаратами трех поколений: 1, 2, 3.

Препараты 1 поколения имеют Т ½ 4-6ч и небольшую длительность действия (6-8 ч), а препараты 2 поколения – 12-24 ч. Препараты 2 поколения отличаются от препаратов 1 поколения более длительным и более плавным нарастанием концентрации в плазме крови, более отсроченным началом действия и временем развития максимального эффекта. Поэтому они не вызывают многих побочных эффектов, их можно применять 1-2 раза в сутки (ретардные формы нифедипина, дилтиазема, верапамила), фелодипин, нимодипин. Препараты 3 поколения (амлодипин) отличаются высокой биодоступностью, незначительными различиями между максимальной и минимальной концентрациями и сверхдлительным действием (более 24 ч).

Все блокаторы кальциевых каналов практически полностью всасываются в ЖКТ. Скорость всасывания зависит от лекарственной формы. Так, нифедипин быстрее всасывается из желатиновых капсул, чем из таблеток, покрытых оболочкой.

Блокаторы медленных кальциевых каналов блокируют каналы, обеспечивающие медленное поступление ионов кальция через мембраны миофибрилл. За счет уменьшения поступления кальция в клетки ослабевает способность миофибрилл к сокращению, что ведет как к релаксации артериол, так и к ослаблению сердечных сокращений. Их относят к антиангинальным препаратам, одновременно уменьшающим потребность миокарда в кислороде и увеличивающих его доставку. Поэтому их иногда называют кардиоселектиными или брадикардическими. Их применяют как антиаритмические средства (веропамил). Так как препараты оказывают прямое коронарорасширяющее действие, они особенно показаны при вазоспастической стенокардии.

Антигипертензивным действием обладают производные дигидропиридина (нифедипин).

Циннаризин в основном воздействует на церебральные сосуды.

При ИБС благоприятны также антисклеротический, гиполипидемический и антиагрегантный эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов.

В последние два десятилетия появились многочисленные данные о неблагоприятных эффектах производных дигидропиридина 1 поколения у больных с ИБС. Поэтому в настоящее время рекомендуется избегать назначений нифедипина, так как он способен повысить риск сердечно-сосудистых осложнений. Применение препаратов 2 и 3 поколения не увеличивает смертность (нифедипин-ретард, фелодипин, амлодипин).

Лечение больных со стабильной стенокардией начинают с препаратов 2 и 3 поколений только при наличии противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов. Препараты 2 и 3 поколений можно добавлять к β-адреноблокаторам, если монотерапия последними не приносит желаемого эффекта.

Все антагонисты ионов кальция оптимально комбинировать с нитратами. Не следует назначать веропамил и дилтиазем с b-адреноблокаторами, также обладающими кардиодепрессивным эффектом. Нифедипин и другие препараты с выраженным вазодилятирующим действием рационально комбинировать с b-блокаторами, так как это вазодилятаторы, рефлекторно повышающие частоту сердечных сокращений.

Побочные действия:

1. Чрезмерное снижение АД.

2. Депрессия, бессонница, сонливость, повышенная усталость.

3. Синдром отмены при резком прекращении приема нифедипина. Препараты длительного действия синдрома отмены не вызывают.

4. Толерантность (при длительном применении).

5. Со стороны ЖКТ – запор, диарея, анорексия, сухость во рту, тошнота, рвота.

4.  ДЕЗАГРЕГАНТЫ И АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Агрегация тромбоцитов (обычно над поврежденной бляшкой) играет ключевую роль в образовании тромбов, в том числе и коронарных.

Фармакодинамика: улучшение реологических свойств крови, улучшение кровоснабжения миокарда.

Наиболее масштабно при лечении ИБС применяется ацетилсалициловая кислота. Препарат подавляет активность тромбоксана, способствующего адгезии и агрегации тромбоцитов. Тромбоциты теряют способность к агрегации на весь период своего существования (7 суток). Ацетилсалициловая кислота назначается в дозе 0,125 в сутки, либо 0,5 два раза в неделю. Применение больших доз не усиливает антиагрегантного эффекта, но существенно повышает токсичность. При нетрансмуральном инфаркте применение аспирина снижает риск повторных инфарктов примерно в 2 раза, смертность – на 25%. Его необходимо назначать всем больным с острым коронарным синдромом, у которых нет противопоказаний. При первом приеме таблетку нужно разжевать.

Регулярный прием аспирина снижает и число ишемических инсультов.

К противопоказаниям относят повышенную чувствительность, кровоточащую пептическую язву, тяжелое заболевание печени, вазоспастическую стенокардию. Возможен бронхоспазм у астматиков. Аспирин может несколько снижать антиангинальный эффект нитроглицерина – нужна коррекция дозы последнего.

Лечение аспирином обязательно, сут. доза 160 мг пожизненно для лечения, для подавления агрегации достаточно 1 мг на 1 кг массы тела. Поэтому для профилактики достаточно дозы менее 100 мг. Нельзя запивать молоком.

Дипиридомол (курантил) также подавляет агрегацию, но его эффективность ниже аспирина, во многих странах признанием не пользуется. При комбинации с аспирином дипиридамол может усиливать его действие. В нашей стране препарат достаточно популярен, а для профилактики инсультов примерно равноэффективен с аспирином. Не повреждает слизистую желудка. По 1 таб. 3 раза в день.

Клопидогрель (плавикс). 4 таб по 75 мг. Принимают сразу, подавляют агрегацию тромбоцитов через 1 час. Затем принимают по 1 таб 1 раз в сут.

Несколько активнее аспирина. Применяют при наличии противопоказаний к аспирину либо в дополнение к нему.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

В сочетании с антиагрегантами используются у больных с ИБС в основном в острых ситуациях (ОКС, ИМ).

Гепарин – наиболее мощный прямой антикоагулянт. Для предупреждения ИМ вводят капельно со скоростью 1000 ЕД/час в течение суток, что эффективно контролирует ишемию. Для ограничения процессов тромбообразования при уже возникшем инфаркте сначала в/в вводят

20 000ЕД, а затем ежедневно дважды по 5000 ЕД, в область передней верхней подвздошной ости. Показателем эффективности считается удлинение времени свертывания в 2 раза от нормы.

Использование гепарина затрудняет множество противопоказаний с точки зрения опасности геморрагий (язва, туберкулез, опухоли, высокая гипертензия).

В настоящее время в клинике появились очищенный низкомолекулярные гепарины – эноксапарин, надропарин, дальтепарин. Риск развития геморрагических осложнений при их применении значительно ниже. Действуют длительно, считается возможным вводить их один раз в день, причем даже без лабораторного контроля. Нет синдрома отмены.

При остром ИМ позитивную роль играет введение тромболитиков. Чем раньше оно начато (оптимально 1-4 часа), тем больше шансов восстановить кровоток. Проводят лишь при наличии подъема сегмента ST на ЭКГ. В нашей стране шире применяют стрептокиназу в дозе 1 500 000 ЕДв/в или менее аллергенную урокиназу, активатор тканевого плазминогена – актилизе.

Гипохолестеринемические средства

Особое место в профилактике и лечении ИБС отводится гиполипидемическим препаратам, влияющим на процессы атерогенеза. Биохимическим показателем результативности гипохолестеринемических препаратов является повышение уровня ЛПВП и снижение уровня ЛПНП.

Фоном, повышающим эффективность этой группы препаратов, является гипохолестериновая диета. Определенное позитивное влияние оказывают систематические занятия физкультурой.

Наиболее современной группой препаратов являются статины. Наиболее изученными и широко применяемыми в мире препаратами являются ловастатин (мевакор, холетар), симвастатин (зокор, вазилип). Доза препарата составляет 20-40 мг в день, эффект проявляется через 6 месяцев. Снижают общую смертность на 30%, а коронарную – на 40%.

Новый, более мощный препарат – аторвастатин (липримар, авас) помимо холестерина снижает и уровень триглицеридов.

Помимо уменьшения размеров атеросклеротической бляшки с увеличением просвета сосудов, эффективность статинов определяется также «стабилизацией» бляшки: повышением ее прочности за счет фиброзного компонента со снижением риска разрыва.

По общему мнению, статины должны назначаться всем больным ИБС, причем на неопределенно долгое время, практически – пожизненно. При лечении статинами следует контролировать функцию печени.

Таким образом, арсенал лекарственных средств при ИБС достаточно широк, чем во многом объясняется достигнутый уровень снижения летальности и повышения качества жизни больных.

Нестабильная стенокардия многими авторами расценивается как прединфарктное состояние. Диагностические критерии:

1. Впервые выявленная стенокардия с давностью 4 недели.

2. Прогрессирование стенокардии (удлинение и учащение приступов, увеличение доз нитроглицерина для купирования ангинозной боли) за последние 4 недели.

3. Появление на фоне стабильного течения стенокардии спонтанных (безпричинных) приступов за последние 4 недели.

В таких случаях вы должны предпринять следующие действия:

1) госпитализировать больного;

2) назначить комбинацию 4-х классов антиангинальных препаратов;

3) назначить и дезагреганты в максимальных дозах.

Если перед вами больной, испытывающий ангинозные боли большей интенсивности, чем обычно, бледный, покрытый холодным потом, с ужасом смерти на лице, вы без сомнения должны заподозрить инфаркт миокарда. Клиника инфаркта миокарда не всегда настолько типична. Вот некоторые маски: боль в эпигастрии, сопровождающаяся тошнотой и рвотой; приступ удушья, напоминающий астматический статус; острое нарушение сердечного ритма; острое нарушение мозгового кровообращения, наконец, возможна безболезненная форма инфаркта миокарда.

Для верификации диагноза необходимы дополнительные исследования. В первые же часы изменяются уровни креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы - 5 (ЛДГ5) в крови. Их повышение - практически бесспорный диагноз.

Электрокардиографические изменения появляются не так быстро, через 12-24 часа. Через 2-3 суток повышение СОЭ и количество лейкоцитов в общем анализе крови еще раз подтверждает диагноз инфаркта миокарда.

АЛГОРИТМ - СХЕМА ТЕРАПИИ НЕОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Таб. (капс.) нитроглицерина сублингвально 5-7-10 таблеток с интервалом рассасывания.

Боль не купирована.

Раствор анальгина 2-4 мл в/в при сомнениях в диагнозе.

Боль не купирована, следует немедленно начать терапию, складывающуюся из параллельного решения пяти задач, дорога каждая минута, больной срочно госпитализируется в ПИТ.

Задача № 1. Обезболивание.

Наркотический анальгетик 1-2 мл

(морфин, промедол, омнопон, фентанил)

боль не купирована

нейролептанальгедил - это совместное применение нейролептика и анальгетика, оптимальна комбинация фентанила (1 мл) и дроперидола (1-5 мл в зависимости от уровня АД)

боль не купирована

оксибутират натрия или седуксен

боль не купирована.

Повторить вышеобозначенные мероприятия по купированию боли

перидуральная анестезия.

Задача № 2. Расширение сосудов для нормализации доставки кислорода к зоне ишемии.

в/в 1% раствор нитроглицерина 1 мл на 400 мл физ. раствора,

либо 30 мл раствора нитропруссида натрия (нанипрусс).

Задача № 3. Нормализация АД.

При повышенных цифрах в/в капельно введение 40-80 мг лазикса и 1% - 1 мл имехина под контролем АД (метод управляемой гипотонии).

При падении АД необходимо капельно в/в введение высокомолекулярных растворов (реополиглюкина, гемодеза, полиглюкина) и сочетание вазопрессоров (допамин, норадреналин) и вазодилятаторов (Ni).

Введение бикарбоната натрия 5% 150-200 мл необходимо для нормализации кислотно-щелочного равновесия в крови.

Задача № 4. Тромболитическая терапия.

Важно как можно более раннее начало, но следует учитывать, что по истечении 3-5 суток с момента развития инфаркта миокарда препараты, растворяющие тромбы, применять бесполезно.

В остром периоде инфаркта миокарда назначают в/в фибринолизин, стрептокиназу, стрептодеказу. Назначение гепарина оспаривается, так как этот препарата не лизирует тромбы, а лишь препятствует их образованию.

Задача № 5. Оптимальное питание больных и нормализация физиологических отправлений очень важна, ведь желудочно-кишечный тракт больных находится в состоянии антонии от назначения спазмолитиков. Больным необходимо 6-разовое низкокалорийное питание с большим количеством клетчатки в продуктах, соки, минеральные воды.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ИМ

1. Мерцательная аритмия предполагает в/в введение сердечных гликозидов (строфантина, коргликона) и изоптина.

2. Остановка сердца (ассистолия, фибрилляции желудочков, электромеханическая диссоциация) - это показания для проведения дефибирилляции и реанимационных мероприятий.

3. Отек легких лечат проведением следующих мероприятий:

1) создание положения ортопноэ;

2) в/м введение наркотического анальгетика или нейролептаналгезия;

3) кислородные ингаляции с добавлением пеногасителя (антифом-силанта или 10% раствора этилового спирта) в аппарат Боброва, важно осуществление выдоха больным через трубку в воду;

4) нормализация АД (ганглиоблокаторы, раствор Ni, нитропруссида натрия);

5) лазикс 40-80 мг в/в.

4. Тробмоэмоблия легочной артерии может проявляться кровохарканьем, болями в грудной клетке, усилением одышки, цианоза, на ренгенограмме через сутки инфарктной пневмонией.

При ТЭЛА назначают тромболитики, антибиотики и антикоагулянты.

5. Кардиогенный шок может протекать в различных вариантах, предполагающих различную терапию:

1) рефлекторный на боль - наркотические анальгетики, нейролептоаналгезию;

2) аритмический - дефибрилляцию, электростимуляцию;

3) гиповолемический - восполнение жидкости;

4) истинный - сочетание вазопрессоров и вазодилятаторов.

Тема 7: Клиническая фармакология гипотензивных средств

Гипертоническая болезнь - заболевание, основным симптомом которого является артериальная гипертензия.

Механизмы повышения уровня артериального давления могут быть следующими:

1) повышение тонуса сосудов;

2) повышение частоты и силы сокращения сердца.

Истинная или эссенциальная артериальная гипертензия развивается, если это два механизма не связаны с заболеваниями других органов. Симптоматическая или вторичная артериальная гипертензия может возникнуть при заболеваниях почек, эндокринных желез или других внутренних органов.

Ежегодно в мире синтезируется 1-2 новых класса антигипертензивных препаратов, несмотря на то, что выбор уже созданных человечеством средств колоссален. Как же разобраться в это многообразии и подобрать конкретному больному индивидуальную, максимально рациональную для него гипотензивную терапию? Ответ на этот вопрос сложен и требует грамотности от будущего фельдшера или врача.

КРИТЕРИИ НЕОБХОДИМОСТИ ТЕРАПИИ АД

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11