Учебное пособие: Грибковые заболевания кожи
Заболевание,
как правило, начинается в паховых складках. Кожный процесс характеризуется
появлением слабо шелушащихся, резко ограниченных воспалительных пятен розового
или красного цвета, которые увеличиваются путем периферического роста. В
центральной части высыпаний наблюдается разрешение патологического процесса в
виде шелушения. Периферическая часть представлена хорошо выраженным отечным
сплошным или прерывистым валиком из пузырьков, эрозий, чешуек, корочек, а также
узелков, иногда пустул. Воспалительный процесс иногда сопровождается мокнутием,
имитируя экзему. В связи с этим, заболевание впервые было описано Hebra (1860) под
названием «окаймленная экзема», eczema marginatum и лишь
впоследствии была установлена его грибковая природа.
В
центральной зоне разрешения процесса и за пределами основного очага могут
появляться дополнительные очаги поражения (отсевы).
По
мере периферического роста высыпания сливаются друг с другом и формируют
кольцевидные, гирляндоподобные фигуры, распространяющиеся за пределы складок.
Субъективно
больных беспокоит зуд, жжение, болезненность, особенно при движении.
Значительно
реже в процесс вовлекаются другие крупные складки тела: область промежности,
подмышечные складки и складки под грудными железами. Иногда очаги микоза могут
быть расположены на коже туловища и конечностей.
Течение
микоза может осложняться присоединением вторичной пиококковой или кандидозной
инфекцией, что нередко наблюдается при применении глюкокортикоидных мазей. В
клинической картине при этом преобладают явления пустулизации в очагах
поражения, мокнутия и мацерации.
Дифференциальный
диагноз. Стрептококковое интертриго развивается в крупных - подмышечных,
паховых, межъягодичных и под грудными железами складках, а также в межпальцевых
промежутках в виде фликтен, которые быстро вскрываются с образованием крупных
эрозивных поверхностей. Эрозии имеют ярко-красный цвет, четкие крупно-фестончатые
границы, по периферии окаймлены узким венчиком отслоившегося эпителия. Больных
беспокоит зуд, жжение. В глубине складки нередко имеются глубокие болезненные
линейные трещины.
Кандидозное
интертриго может развиваться в любых складках тела - в пахово-бедренных,
межъягодичных, подмышечных, под молочными железами у женщин, в складках живота
и шеи у тучных людей, реже в складках за ушными раковинами, межпальцевых
промежутках. Отмечается появление поверхностных пузырей и пустул, которые
быстро вскрываются, превращаются в склонные к периферическому росту и слиянию
эрозии. Эрозии имеют синюшно-красный цвет, умеренно мокнущую поверхность,
полициклические края, окаймленные венчиком набухшего мацерированного эпителия.
В глубине складки обычно появляются линейные трещины, скопления белесоватой
кашицеобразной массы мацерированного рогового слоя эпидермиса.
Инверсный
псориаз, локализующийся в паховых, межъягодичных, подмышечных складках, в
области пупка, ввиду отсутствия характерного серебристо-белого шелушения, может
приобретать атипичный вид. Однако процесс при этом представлен плоскими
округлыми папулами и бляшками полициклических очертаний, с четкими границами.
При поскабливании возможно получение симптомов псориатической триады:
стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы). Кроме того, больного
тщательно осматривают с целью выявления поражений кожи, имеющих типичный вид,
на других участках кожного покрова.
Диагностика
основана на характерной клинической картине, а также результатах
микроскопического и культурального исследования зараженного материала.
Исследованию на грибы подлежат кожные чешуйки, лучше со свежих, но полностью
развившихся очагов. Кожные чешуйки необходимо соскабливать с периферии очага
скальпелем.
Микроскопическое
исследование патологического материала на грибы производят в нативных
препаратах. При приготовлении неокрашенных препаратов для более четкого
выявления элементов гриба производят просветление патологического материала
10%-20% раствором едкой щелочи (КОН или NaOH) на 10—15 минут.
Микроскопическое исследование проводят на обычном лабораторном микроскопе без
иммерсии. Для увеличения надежности анализа рекомендуется исследование
нескольких препаратов. В препаратах выявляются септированный ветвящийся
короткий (2-4 мкм) мицелий гриба и цепочки прямоугольных артроспор.
Культуральное
исследование, являясь высокочувствительным и специфичным методом диагностики,
должно проводиться независимо от результатов микроскопии. Материалом проб
засевают не менее 4-5 пробирок. Используют среду Сабуро с 2-4 % с раствором
глюкозы или сусло-агар, содержащий антибактериальные и противокандидозные
средства (пенициллин 50 мкг/мл, стрептомицин 50 мкг/мл, циклогексамид 0,1-0,5
мг/мл). Посевы инкиби-руют при температуре 22-30°С. Появление роста эпидермофитов
отмечается с 4-го по 12-й день инкубации. Культура Е. floccosum имеет
характерный вид с микроконидиями, располагающимися группами в виде гроздьев
бананов. Отсутствие роста в течение 30 дней позволяет считать результат
исследования отрицательным.
Лечение
проводится преимущественно наружными средствами, в упорно протекающих случаях
назначают системные противогрибковые препараты.
При
островоспалительных явлениях назначают десенсибилизирующие и антигистаминные
препараты, наружно-водные растворы противовоспалительных и дезинфицирующих
средств в виде примочек - жидкость Алибура, 0,25 % раствора серебра, 1-2 %
раствора резорцина и др. После исчезновения явлений острого воспаления
используют водные, а затем спиртовые растворы анилиновых красителей - 2 %
раствор метиленовой сини, генцианвиолета, раствора «Фукорцин». Затем назначают
смазывание очагов поражения 1 % йодной настойкой, салицилово-бензойным йодом,
3-5 % серно-дегтярной мазью, фунгицидными средствами - ламизи-лом,
клотримазолом, микосептином, травогеном и особенно эффективным является
применение наружно 1 % крема тербизил 1-2 раза в день в течение 7-10 дней.
Хороший терапевтический эффект при остром состоянии кожи наблюдается от
применения крема «Тридерм», смазывание кожи проводится 2 раза в сутки 7-10 дней.
К
дерматофитиям гладкой кожи относятся микозы стоп, кистей.
Под
обобщающим термином «микозы стоп» понимают грибковое поражение кожи и ногтей
стоп любой природы. Они встречаются примерно у каждого пятого жителя планеты, с
возрастом их частота увеличивается.
Существует
множество факторов, способствующих росту заболеваемости микозами стоп. Это
широкий контакт с патогенными микроорганизмами в плавательных бассейнах и
водоемах, общее старение населения, ношение воздухонепроницаемой и тесной
обуви, увеличение использования антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов,
эстраген-гестагенных препаратов, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция.
Спектр
возбудителей данного заболевания весьма разнообразен и переменчив: Trychophyton rubrum составляет от
70 до 95 %, Trychophyton mentagrophytes (interdigitale) - от 7 до 34
%, Epider-mophyton floccosum - лишь 0,5-1,5
%. В настоящее время, возрастающее значение в их этиологии приобретают
дрожжеподобныс и плесневые грибы, а также смешанная грибковая инфекция.
Эпидемиология.
Распространение повсеместное. Источник инфекции - больной человек. Заболевание
передается при тесном контакте с больным или через предметы, которыми он
пользовался (обувь, белье, полотенце, мочалка, ковры и др.). Инфицирование
может происходить в местах общественного пользования (бани, душевые,
плавательные бассейны, пляжи), в семье и на производстве.
Выделяют
следующие формы микоза стоп:
1.
Межпальцевая
2.
Сквамозная
3.
Дисгидротическая
4.
Острая форма (экссудативная).
Клиника.
Острые формы микоза стоп, как правило, вызываемые, Trychophyton mentagrophytes (interdigitale),
сопровождаются гиперемией, отеком, везикуло-пустулами, трещинами и эрозиями,
отличаются болезненностью, затрудняют ношение обуви и передвижение, а при
осложнении лимфангитами, лимфаденитами, ми-кидами — плохим общим самочувствием,
лихорадкой. Заболевание начинается с асимметричного поражения межпальцевых
складок или свода стопы. Такое поражение может существовать длительно и давать
обострение в весенне-летний период года. При длительном течении заболевания
процесс захватывает кожу межпальцевых складок и свода обеих стоп.
Межпальцевая
(интертригинозная) форма, когда в III, IV межпальцевых
складках стоп появляется краснота, шелушение, мацерация с четкими границами. В
глубине складок образуются трещины, которые превращаются в эрозии, окаймленные
венчиком белесоватого подрытого слоя эпидермиса. В жаркий период года такая
форма заболевания может перейти в дисгидротическую. В межпальцевых складках, на
своде стоп появляются сагоподобные пузырьки с толстой роговой покрышкой.
Содержимое пузырьков в первые дни прозрачное, со 2-3 дня - мутнеет за счет
присоединения вторичной инфекции. Нередко пузырьки, сливаясь между собой,
образуют многокамерные пузыри. К концу недели пузыри вскрываются с образованием
эрозий, окаймленных белесоватым роговым слоем эпидермиса. При прогрессировании
заболевания процесс принимает распространенный характер с диссеминацией на
боковую поверхность пальцев стоп и ладоней.
2.
Сквамозные и сквамозно-гиперкератотические формы поражения, обусловленные часто
Trychophyton rubrum, нередко начинаются с поражения
межпальцевых складок стоп, где появляются гиперемия и отрубевидное шелушение.
Постепенно процесс распространяется на кожу сводов и боковую поверхность стоп.
Кожа подошв становится застойно-гиперемированной. Отмечается сухость и
умеренный гиперкератоз, муковидное шелушение в кожных бороздах. Сухость и
гиперкератоз могут отсутствовать, и на застойно-гиперемированном фоне
отмечается воротничковообразное шелушение. Поражение стопы может быть сплошным,
наподобие подследника или индейского чулка - «мокасиновый тип», или в виде
очагов, пятен. Процесс со стоп переходит на кисти. Чаще поражается правая
ладонь. Кожа ладони застойно-гиперемирована, с отрубевидным шелушением,
белесоватыми кожными бороздами, но может быть шелушение в виде колец, с
фестончатыми очертаниями. Часто процесс с ладони переходит на тыл кисти в виде
эритемато-сквамозных очагов с периферическим прерывистым валиком, состоящим из
узелков, пузырьков, корочек. Нередко высыпания диссеминируют на крупные кожные
складки, затем и на другие участки кожного покрова. При сочетании микоза стоп и
кисти рабочей руки такое состояние называют синдромом двух стоп и одной кисти.
Наряду с достаточно поверхностными микотическими высыпаниями могут формироваться
глубокие кожно-подкожные узлы, вызванные Tr. rubrum. Они
локализуются чаще на коже голеней, реже на лице, еще реже - на волосистой части
головы. У таких больных нередко поражаются пушковые и длинные волосы по типу
эктотрикс или эндо-эктотрикс.
Дифференциальный
диагноз проводится с экземой, глубоким фолликулитом, паховой эпидермофитией,
нейродермитом.
Диагноз
микоза стоп, кистей ставится на основании клинических проявлений и
подтверждается обнаружением септированного мицелия в соскобах с очагов поражения
и выделением культуры гриба. Лечение больных микозами стоп (МС) должно быть
комплексным и включать противогрибковые препараты общего (системные) и
наружного назначения, а также патогенетические средства.
В
настоящее время в распоряжении практической микологии есть три эффективных
системных антимикотика - азольные соединения: итраконазол (орунгал) и
флуконазол (дифлюкан), а также аллиламиновое производное - тербинафин (ламизил
и тербизил). Данные препараты обладают кератинотропностью, липофильно-стью, достаточно
быстро поступают в роговой слой кожи и ногтей и длительно в них сохраняются,
позволяя проводить сравнительно короткие курсы терапии. Продолжительность курса
лечения системным антимикотиком не превышает 2-4 недель. Тербизил назначается в
дозе 250 мг (1 таблетка) в сутки в течение 2-4 недель.
Терапию
системными антимикотиками следует дополнять наружными
фунгицидно-кератолитическими средствами. При сква-мозной и гиперкератотической
формах микоза необходимо отслоить роговой слой (аппликации 10 % молочно-салицилового
коллодия в течение недели или отслойки по Уайтфильду-Ариевичу) с последующим
использованием одного из местных антимикотиков 1-^2 раза в день до разрешения
клинических проявлений микоза.
После
чего местное антимикотическое средство в виде 1 % крема тербизил используется
еще в течение 1—2 недель.
При
экссудативных (интертригинозных, дисгидротических) формах местно назначают
примочки, ванночки с различными дезинфицирующими средствами, затем переходят к
кератолитиче-ским и антимикотическим средствам. Возможно назначение крема
«Тридерм» 2 раза в сутки 7-10 дней.
Патогенетические
средства терапии, с одной стороны, повышают эффективность лечения системными и
наружными антими-котиками больных МС, с другой - снижают побочные реакции и
осложнения. Эти средства так же разнообразны, как и та патология, на фоне
которой возникают МС.
Больным
с экссудативными формами МС назначают гипосенси-билизаторы: препараты кальция,
30%-ный раствор гипосульфита натрия по 1 ст. ложке три раза в день, эффективно
введение антигис-таминных препаратов, 25 % раствора магния сульфата в виде
внутривенных инъекций. С учетом частой сосудистой патологии больным МС показаны
ангиопротекторы и препараты, улучшающие трофику тканей: троксевазин, препараты
никотиновой кислоты. Из физиотерапевтических процедур рекомендуется
индуктотермия симпатических ганглиев, электро- и йонофорез с препаратами йода,
ультразвук на область регионарных лимфоузлов. Наибольшее значение имеет
коррекция иммунологических нарушений. С этой целью используют различные
неспецифические и специфические иммунокоррегирую-щие средства (препараты
вилочковой железы, пирогенные препараты). Целесообразно комбинировать
перечисленные препараты с адаптогенами - препаратами женьшеня и элеутерококка,
китайского лимонника и заманихи, аралии, дибазолом и другими средствами. Для
защиты мембранных структур иммунокомпетентных клеток назначают антиоксиданты.
Полезны самомассаж нижних конечностей, «растягивающая» гимнастика позвоночника.
Недостаток
серы и серосодержащих аминокислот восполняют с помощью продуктов питания,
богатых этими веществами (яйцами, творогом, зеленью, а также минеральными
водами их содержащими).
В целях профилактики
рецидива МС и исключения заражения окружающих больной должен соблюдать правила
личной гигиены. Во время лечения необходимо 1 раз в 2 недели внутреннюю
поверхность обуви протирать ватным тампоном, смоченным 0,5 % раствором
хлоргексидина биглюконата. Дпя дезинфекции обуви можно использовать также 10 %
раствор формальдегида, хлордезин, хлорцин, сульфохлорантин, белас ниртан,
катамин АБ, амфолан и др.
Борьба
с потливостью стоп - важный момент в профилактике МС и их рецидивов. При
потливости стоп можно рекомендовать присыпку «Свежесть-Амико» фирмы «Прицеро»,
традиционные средства как «Формидрон», «Финиш», борно-уротропиновая паста,
раствор уротропина и др.
Необходимо
воздействовать на все выявленные патогенетические факторы, благоприятствующие
развитию процесса Только комплексная терапия с применением общих и местных
антимикоти-ков, воздействием на выявленные патогенетические факторы,
соблюдением санитарно-гигиенических правил может привести к стойкому
клиническому выздоровлению от микоза стоп.
Tr. rubrum может вызвать генерализованный микоз гладкой кожи,
реже - микоз крупных складок. В нашей стране это заболевание называется
руброфитий гладкой кожи, которое является основной формой tinea corporis и часто
сочетается с микозом стоп, онихоми-козом и иногда поражением ладоней. Очаги
располагаются на любом участке кожного покрова. Характерны эритематозные пятна
с шелушением, с четкими фестончатыми границами, периферическим ростом.
Клиническим
вариантом tinea corporis чаще всего
является гранулема Майокки и tinea faciei. Гранулема
Майокки представляет фолликулярную форму руброфитий гладкой кожи, встречается
чаще у женщин. Tinea faciei - локализуется
на лице в виде эритемы и шелушения.
Рекомендуется
назначение 1 таблетки (250 мг) тербизила в день в течение 2-4 недель, что
приведет к быстрому регрессу высыпаний при генерализованном микозе гладкой
кожи. Можно применять ми-косист по 150 мг 1 раз в неделю или 50 мг в день до
2-4 недель.
Непременный
спутник микоза стоп, за небольшим исключением, поражение ногтей. Общепринято
считать, что оно вторично: вначале грибы-патогены поражают межпальцевые складки
или подошву, а затем ногти. Однако ряд авторов допускают возможность развития
изолированного онихомикоза, когда возбудитель проникает в ногтевую пластинку
из-под ее дистального, латерального, проксимального краев или непосредственно
через дорсальную поверхность.
ОНИХОМИКОЗЫ
Онихомикоз
- грибковое поражение ногтей стоп (кистей) очень распространенное во многих
странах. По данным ВОЗ, микозами стоп страдает от 11,5 до 18 % населения
земного шара. С этим заболеванием сталкиваются не только дерматологи и
микологи, но и врачи других специальностей. Не менее чем у 20-30 % больных,
страдающих наиболее распространенными дерматозами (экзема, нейродермит,
псориаз), и почти у каждого больного с соматической и ней-роэндокринной
патологией имеются поражения ногтевых пластинок. Рост заболеваемости в
настоящее время обусловлен неблагоприятными социально-экономическими и
экологическими условиями жизни, ростом иммунодефицитных состояний,
недостаточностью медицинской помощи, ухудшением эпидемиологического контроля.
ЭТИОЛОГИЯ.
Около 50 видов грибов могут вызывать поражение ногтей в качестве
этиологического фактора. Этиология этих заболеваний становится более
разнообразной, если учесть случаи микст-инфекции, когда из пораженной ногтевой
пластинки высевают несколько видов грибов. Роль многих грибов как возможных
возбудителей в настоящее время еще не установлена.
Основными
возбудителями онихомикоза являются дерматофиты (в 80-90% случаев), среди них на
первом месте Trichophyton rubrum, который
вызывает поражение ногтей стоп и кистей, затем Trichophyton interdigitale, в 10-20%
случаев поражающий ногти на 1 и 5 пальцев стоп и (реже) кистей. Из трихофитонов
поражение ногтей вызывают Trichophyton violaceum, Trichophyton tonsurans. Имеются
единичные данные о поражении ногтей грибами Trichophyton schenleinii, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verru-cosum. Имеются
единичые сообщения о поражении ногтей грибами рода Microsporum gypseum. Онихомикоз
может быть обусловлен грибом - Epidermophyton flocossum, намного реже
- дрожжеподоб-ными и крайне редко плесневыми грибами. Candida spp. - вторые по
частоте после дерматофитов возбудители онихомикозов. Доля Candida spp, в числе
возбудителей онихомикозов стоп невелика, не более 5-10%. Однако онихомикоз на
кистях часто вызывают грибы рода Candida - до 40 % и даже 50-60 % всех
случаев по данным результатов различных исследований. В некоторых странах мира
кандидоз поражает чаще ногти стоп. Из плесневых грибов чаще встречается Scopulariopsis brevicaulis, который
вызывает поражение ногтевых пластинок преимущественно у пожилых людей.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
Инфицирование чаще происходит в общественных банях, бассейнах, общих душевых.
Также заражение может произойти в семье через предметы обихода: коврики в
ванной, мочалки, маникюрные принадлежности, обувь. Заболеть онихомикозом можно
в любом возрасте, в том числе и детском, причем заболеваемость у детей и
подростков возросла. Заболеваемость среди различных групп населения неодинакова
и зависит от местности проживания (страна, климат, город или село), возраста,
профессии, пола и некоторых других факторов.
Гораздо
чаще, чем у остального населения, онихомикозы стоп можно встретить у шахтеров,
технического персонала атомных электростанций, рабочих металлургических
заводов, у военнослужащих и спортсменов. В этих группах к инфекции
предрасполагают замкнутость коллективов, собранных на ограниченной территории,
общие душевые и раздевалки, форменная одежда, сапоги и др.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
|