Учебное пособие: Грибковые заболевания кожи

Онихомикоз на кистях, вызываемый Candida, в 3 раза чаще встречается у женщин, в частности, у поваров, кондитеров, прачек, рабочих консервных предприятий, которым приходится держать руки в воде или работать с сахарами. При кандидозе грибы проникают в ногти либо с кожи или слизистых оболочек самого больного, либо из внешней среды, например, из пищевых продуктов, богатых углеводами. При поражении ногтевых пластинок грибами рода Candida поражают сначала ногтевое ложе, затем ногтевые пластинки.

Многие плесневые грибы, выделяемые из пораженных ногтей, обитают в почве, их споры можно встретить на окружающих предметах.

Основные возбудители онихомикоза - антропофильные грибы - дерматофиты Tr. rubrum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale. Источником возбудителя при дерматофитозе ногтей служит, как правило, кожа самого больного, уже зараженного и имеющего дерматофитоз кожи. При данных формах оникомикоза грибы первоначально поражают ногти со свободного края.

Онихомикоз не передается непосредственно от человека к человеку.

ПАТОГЕНЕЗ. Инфицированию ногтей способствуют травмы ногтей, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровообращения конечностей (сердечная недостаточность, облитерирующий периар-териит, болезнь Рейно, варикозное расширение вен и др.). Более подвержены заболеванию и тяжелому течению процесса лица, страдающие тяжелыми соматическими эндокринными заболеваниями, особенно сахарным диабетом, а также иммунными нарушениями аномалии рогообразования, получающие кортикостероидные гормоны, иммуносупрессивую терапию и массивную антибиотикотерапию.

Грибы вызывают заболевание, попадая в ногтевую пластинку ложа, матрикс и проксимальный валик ногтя. Видимые изменения ногтя являются результатом инфицирования какой-нибудь из перечисленных структур, причем не обязательно самой пластинки.

Очень часто грибы внедряются в ноготь из-под дистального (свободного) или латерального края ногтевой пластинки, основные изменения при этом происходят не в пластинке, а в ложе ногтя. При инфекции, вызванной Tr.rubrum - главным возбудителем онихоми-коза, поражению ногтя предшествует инфицирование кожи гипони-хии или латеральной складки. Грибы обычно проникают в ноготь из очага грибковой инфекции. Из-под латерального и дистального краев ногтевой пластинки грибы проникают в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией. Утолщение рогового слоя у краев нарушает соединение ложа с ногтевой пластинкой ногтя, поэтому раннее проявление онихомикоза характеризуется проявлениями онихолизиса. Попав в ногтевое ложе, грибы распространяются в проксимальном направлении. Распространение онхолизиса приводит к отслоению все большей поверхности ногтевой пластинки. Грибы попадают в ногтевую пластинку, вызывая ее медленное разрушение. Они могут проникать и в матрикс, приводя к дистрофическим изменениям ногтя.

При кандидозе сначала обычно возникает паронихия - воспаление проксимального валика. Отек, утолщение, изменение формы валика приводят к тому, что кожица ногтя - кутикула – отделяется от дорсальной поверхности пластинки. В результате чего грибы проникают в матрикс ногтя, затем в ногтевую пластинку и в ложе, что может проявляться как онихолизис. Онихомикоз, сопровождающийся паронихией, наблюдается и при недерматофитных плесневых инфекциях. Изменения матрикса при любом виде проксимального онихомикоза могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки.

КЛИНИКА ОНИХОМИКОЗОВ

Клинические проявления онихомикоза разнообразны, что зависит от вида возбудителя. Имеется несколько классификаций онихомикозов.

1. В зависимости от степени поражения ногтевой пластинки:

A. Нормотрофическая. При данной форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженного ногтя, он становится непрозрачным, тусклым, желтоватого цвета у дистального края, с утолщением в углах пластин из-за подногтевого гиперкератоза.

Б. Гипертрофическая характеризуется утолщением ногтевой пластинки, имеющей в начале желтоватую окраску. В дальнейшем ноготь деформируется, и на ногтевой пластинке появляются поперечные полоски, постепенно ногти разрыхляются у свободного края. У части больных ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, имеют грязно-серую окраску, тускнеют.

B. Атрофическая. В данной ситуации ногтевые пластинки значительно разрушаются, деформируются, выглядят как бы изъеденными у дистального края. Ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых, крошащихся роговых масс, ногти становятся тусклыми, сероватого или желтоватого цвета.

Г. Онихолизис. При данной форме онихомикоза ногти истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск и прозрачность, становятся грязно-серого или желтого цвета. Однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска.

2. В зависимости от возбудителя:

А. Онихомикоз, вызванный Trichophyton rubrum, поражает чаще несколько ногтевых пластинок. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых полос в области боковых краев пластин. На кистях они возникают в центре ногтевой пластины и окраска их более светлая - беловатая или сероватая, ногти становятся непрозрачными. У детей имеются некоторые особенности: поверхность ногтей шероховатая, конфигурация может быть изменена, поражение пластины у дистального края, редко наблюдается подногтевой гиперкератоз.

Б. Онихомикоз, вызванный Trichophyton interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения, в толще пластины, в центре ее появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.

В. Онихомикоз, вызванный антропофильными грибами (Tr.violaceum, Tr.tosnurans и др.), наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии чаще заболевание начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтей появляются пятна или полосы серого цвета, пластина утолщается, появляются бороздки, ноготь начинает крошиться.

Г. При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается чаще с зоны ногтевого валика (заднего или бокового) преимущественно пальцев кистей. Валики утолщаются, становятся отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болезненность, иногда может отделяться капелька гноя. Ногти становятся неровными, на них появляются поперечные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пластины разрушаются в проксимальной области. Однако эти изменения ногтевой пластинки обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ноготь истончается чаще в области боковых краев, реже - дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ногтевой пластинки без ногтевого валика.

Д. Онихомикоз, вызванный зоофильными трихофитами и микроспорумами, встречается крайне редко. Клиническая картина напоминает ониходистрофию: сначала наблюдается лейкони-хия, затем изменение конфигурации ногтя, далее – разрушение пластины от дистального края или проксимального. Они не прирастают к ложу, становятся желтоватой окраски, но могут быть и нормального цвета.

Е. Онихомнкоз, обусловленный плесневыми грибами, как правило, развивается вторично на фоне первичной ониходистрофии различной этиологии. Поражение поверхностное. Цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя: он может быть желтого, зеленого, синего, коричневого и черного цвета:

3. В зависимости от локализации необходимо различать:

A. Дистально-латеральная подногтевая форма - встречается наиболее часто. При ней поражение ногтя начинается с краев ногтевого ложа. Сначала можно наблюдать онихолизис у свободного и боковых краев ногтевой пластины: ноготь теряет прозрачность, становится бело-желтой окраски, край ногтя - неровный, крошится, истончается. В ряде случаев развивается подногтевой гиперкератоз. Конечной стадией дистально-латеральной формы является поражение всей видимой части ногтевой пластинки и матрикса, приводящее к дистрофии ногтя. Для лиц пожилого возраста характерен длительно протекающий процесс, с выраженным гиперкератозом, истончением пластинки с явлениями онихогрифоза или койлонихии.

Б. Поверхностная белая форма. При данной форме почти всегда поражается только дорсальная поверхность ногтя. Процесс начинается с появления белых пятен или полосок на поверхности ногтя. Со временем пятна захватывают всю пластинку и меняют цвет с белого на желтый, охряный. В том, что поражения поверхностные, можно убедиться, соскабливая их. Ноготь становится рыхлым и шероховатым. Чаще белый онихомикоз наблюдается в области 1 пальца стопы, реже 5 пальца, редко - на кистях.

B. Проксимальная подногтевая форма. При данной форме сначала поражается проксимальный валик, а затем валик и матрикс того же ногтя. Проксимальная форма чаще вызывается Candida spp., Trichophyton rubrum. При кандидозном поражении процес начинается с паронихии. Вначале краснеет ногтевой валик, становится болезненным, отечным, уплотняется, из-за чего кутикула отделяется от ногтевой пластинки, разрушается. Течение паронихии волнообразное, ноготь вовлекается постепенно. Поражение ногтя может сводиться к полоске онихолизиса, начинающейся у края ногтя в области полулуния. При вовлечении матрикса наблюдают иную картину - дистрофические изменения. Клинически данный процесс проявляется белыми полосами на поверхности ногтевой пластинки и изменением рельефа в виде неровностей,

Г. Тотальная дистрофическая форма обычно развивается из дистальной, реже из проксимальной форм. Ноготь выглядит утолщенным, неровным, серо-желтого цвета, может частично или полностью разрушаться. Часто развивается подногтевой гиперкератоз.

ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ

Диагноз онихомикоза устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружением гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделением культуры гриба на питательных средах.

1. Микроскопическое исследование

Для этого мелкие кусочки ногтей, подногтевые роговые наслоения заливают в пробирке 15-20 % раствором КОН или NaOH, оставляют на сутки при комнатной температуре и наносят осадок на предметное стекло пипеткой, покрывают предметным стеклом и просматривают под микроскопом при малом и большом увеличении. В препарате при наличии грибкового поражения обнаруживается мицелий гриба в виде нитей, которые могут быть тонкими или толстыми, ровными, разветвленными, септированными или спорулированными, группы почкующихся спор или мицелий с почкованием при кандидозном поражении.

2. Культуральная диагностика. Посев материала проводят на стандартную среду Сабуро, часто с добавками антибиотиков. В диагностике дерматофитных инфекций принято добавлять в среду Сабуро циклогексимид, подавляющий рост грибов-контаминатов, попадающих из воздуха. Существуют готовые коммерческие среды с добавками антибиотиков.

Дифференциальный диагноз: онихомикоз необходимо дифференцировать с поражением ногтей при таких дерматозах как псориаз, красный плоский лишай, ониходистрофии.

ЛЕЧЕНИЕ

Существует много средств и методов лечения онихомикозов, и все они прямо или косвенно направлены на удаление патогенного гриба. Эгиотропная терапия - единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций ногтей.

Этиотропное лечение онихомикозов бывает или местным, когда противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь. Местное и системное воздействия имеют свои преимущества и недостатки, и свой перечень показаний и ограничений.

1. Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. При местном нанесении препарат не всасывается в кровь, и такой метод лечения является безопасным. Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя, он не всегда достигает возбудителя - гриба, расположенного в ногтевом ложе и тем более в матриксе. Для того чтобы обеспечить доступ лекарственного средства к ногтевой пластинке, используют различные керато-литические средства с целью удаления ногтевой пластинки (солипод, пластырь, содержащий мочевую кислоту, пластырь «Микоспор», хи-нозолоновый пластырь, ванночки с содой, лак Батрофен и Лоцерил).

2. Системная терапия обеспечивает проникновение препарата в ноготь через кровь, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс. На сегодняшний момент существует огромное количество системных антимикотиков («Низорал», «Гризеофульвин», «Орунгал» и т.п.). Наиболее эффективными ситемными антимикотиками являются «Ламизил» и «Тербизил», выпускаемые в дозировке 250 мг - одна таблетка. Тербизил назначают в дозе 250 мг в сутки ежедневно. Курс лечения при поражении ногтевых пластинок стоп составляет - 3 месяца, кистей 1,5 месяца.

При проведении лечения необходима дезинфекция обуви!

МИКРОСПОРИЯ

Микроспория - грибковое поражение кожи, волосистой части головы, редко других волосистых участков кожного покрова (бороды и области усов), очень редко ногтей, а также ладоней и подошв, обусловленное грибами рода микроспорум.

Этиология. Возбудителей микроспории по экологическому признаку разделяют на антропофилов (Microsporum audoinii, Mi-crosporum ferrugineum и др.), зоофилов (Microsporum canis, Microsporum distortium, Microsporum equinum). Известны также гео-фильные микроспорумы (Microsporum gypseum), которые в редких случаях могут быть причиной заболевания, но эпидемиологическое значение их невелико.

Эпидемиология. Микроспория - наиболее частая дерматофития детского возраста. Взрослые больные составляют лишь 10-12 %. Заражение детей чаще всего происходит в возрасте от 1 до

13 лет, реже 15 лет. К периоду полового созревания у всех неле-ченных больных наступает самопроизвольное выздоровление, что объясняется изменением состава кожного сала и появлением большого количества свободных жирных кислот, обладающих фунгистатическим действием.

Микроспория является чрезвычайно заразным заболеванием, как для детей, так и для животных; в детских коллективах (школах, яслях, детских садах) оно может протекать в форме эпидемических вспышек. Microsporum ferrugineum (антропофильный гриб) наиболее контагиозен и вирулентен. Источником заражения при микроспории, вызванной антропофильными грибами, являются больной человек и вещи, с которыми он соприкасался (шапки, платки, гребенки, щетки, ножницы, постельные принадлежности и т.п.)- Заболевание распространено в Западной Европе, США, Японии, странах Юго-Восточной Азии, в республиках Средней Азии, Закавказья. Основным источником заражения людей зоофильными микроспорумами Microsporum canis являются больные котята, реже взрослые кошки и собаки, хомячки и др. В 80-85 % случаев человек заражается при непосредственном контакте с животными или с вещами, предметами, инфицированными шерстью и чешуйками кожи животных. Заражение человека друг от друга бывает редко (в 3-5 % случаев). Отмечают два пика повышения уровня заболеваемости зоонозной микроспорией - в конце лета и осенью, что совпадает с двумя приплодами у кошек, у которых в Ъ-3 % бывает носительство Microsporum canis без клинических проявлений. Заболевание распространено во многих странах; в нашей стране это основная форма микроспории.

Клинические проявления заболевания развиваются после инкубационного периода, который при микроспории, вызванной Microsporum ferrugineum, длится в среднем 4-6 недель, Microsporum canis - 5-7 дней.

Клиника. Первоначально возбудитель внедряется в роговой слой эпидермиса, окружающий волосяной фолликул, откуда проникает в волос. Вокруг волоса формируется слегка отечное эритематозное пятно, которое постепенно увеличивается в размерах, захватывая все большие участки кожи волосистой части головы. Воспалительные изменения в очагах поражения выражены слабо.

По клиническим проявлениям микроспорию разделяют на поверхностную микроспорию волосистой части головы и поверхностную микроспорию гладкой кожи. В отдельных случаях можно встретить глубокую (нагноительную) форму микроспории.

При поверхностной микроспории волосистой части головы (Дерматофития волосистой части головы, tinea capitis) обычно имеются лишь единичные очаги поражения правильной круглой формы и относительно большой величины (в среднем от 2-5 см в диаметре), всегда резко очерченные, без наклонности к слиянию друг с другом, покрытые значительным количеством отрубевидных серовато-белых чешуек, как бы посыпанные мукой, иногда по периферии очагов могут располагаться мелкие отсевы, диаметром до 1-2 см. Самым характерным клиническим признаком при этом является наличие в очаге сплошь обломанных волос, причем последние выступают над уровнем окружающей кожи на 4-6 мм, как бы подстриженные, соответствуя названию «стригущий лишай». Воспалительные явления обычно небольшие: кожа в области очагов слегка гиперемирована и несколько отечна. Возможна экссудация с образованием корок, появление папул. У основания волос часто отмечается беловатая кольцевидная чешуйка, окружающая их в виде манжетки. Волосы из очагов тусклые, ломкие, светло-серого цвета, у основания одеты в белый чехол. В начале заболевания, а иногда и в развившихся случаях, по краю очагов поражения волосы очень легко выдергиваются, причем на корневой их части обнаруживается беловатого цвета налет, особенно выраженный в области фолликулярной воронки; такие волосы напоминают по виду свернутый зонтик; имеется также некоторое сходство со спичкой, один конец которой был покрыт клеем и затем вывалян в песке. Установить зависимость клинической картины от вида Microsporum, а также выделять какие-либо четкие клинические формы микроспории трудно и вряд ли имеет смысл.

Поверхностная микроспория гладкой кожи (Дермофития гладкой кожи, tinea corporis) характеризуется появлением на голове, лбу, лице, шее розовых пятен круглой или овальной формы от 0,5 до 2-3 см в диаметре, напоминающих медальоны. Обилие очагов (до 30 и более) на закрытых и особенно открытых частях кожи является характерным для микроспории, обусловленной Microsporum canis, и объясняется нередко непосредственным соприкосновением ребенка с больной кошкой. В периферической зоне пятен имеются пузырьки, быстро подсыхающие в корочки, центральная часть пятен покрыта чешуйками. Благодаря центробежному росту очагов (при одновременном разрешении их в центре), получаются кольцевидные фигуры с образованием двойных и даже тройных «колец», то есть поражения формы «ирис». Атрофии кожи не остается.

Особенностью этой микроспории является также большая частота заболевания пушковых волос (до 65,8 %). Нередко пораженные пушковые волосы обнаруживаются в пределах эритемато-сквамозных очагов гладкой кожи. Расположение гриба в пушковом волосе теряет черты, свойственные микроспоруму, утрачивается мозаичное расположение спор. Микроскопическое обследование волоса, а также исследование люминесцентной лампой обнаруживают задержавшуюся микроспорию пушковых волос даже через несколько месяцев после кажущегося излечения микроспории гладкой кожи.

Глубокая (нагноительная) форма микроспории. В редких случаях Microsporum canis или гипсовидный (Microsporum gypseurn) вызывают на голове поражения, напоминающие нагнои-тельную форму трихофитии (керион), а на гладкой коже - ин-фильтративную форму. Островоспалительная реакция, нагноение объясняются не столько свойствами микроспорума, сколько вторичной микробной инфекцией, осложняющей основное заболевание. В пределах крупных очагов поверхностной микроспории возникают глубокие фолликулиты с быстро образующимися массивными корками и скоплением гноя под ними.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13