Учебное пособие: Грибковые заболевания кожи

Первичное инфицирование грибами рода Candida может происходить у новорожденных при прохождении родовых путей, чему способствует увеличение частоты носительства на слизистых оболочках влагалища матери во время беременности.

Адгезия гриба к эпителиальным клеткам является первым этапом его взаимодействия с макроорганизмом. Преобладание C.albicans на слизистых оболочках связывают с активным прилипанием дрожжевых клеток этого вида к эпителию ротоглотки и влагалища, которое наиболее выражено при 37°С и рН 7,3. Однако довольно высокая степень адгезии отмечена и при слабокислых значениях среды (рИ 6,0).

Умеренной адгезивностью обладают С. tropicalis, слабой - С parapsilosis; практически лишены адгезивности С. guilliermondii,

С. krusei и С. kefyr. Степень прилипания колеблется у отдельных лиц (в 3-4 раза), а также у одного и того же субъекта при взятии эпителия в разные дни.

Точные механизмы прилипания не выяснены; установлено, что дрожжевые клетки в стационарной фазе прилипают интенсивнее, чем в стадии логарифмического роста. Показано, что разные виды Candida способны прилипать к фибрин-тромбоцитарному матриксу; при этом, высокой адгезивностью обладали C.albicans; остальные виды в порядке убывания адгезивной активности располагались следующим образом: С. tropicaiis, С. parapsilosis, С. pseudotropicalis, С. guillier-mondii, С. krusei.

С. albicans и С. tropicaiis способны к адгезии и пенетрации эндотелия сосудов, в меньшей степени эти свойства присущи С. krusei и в минимальной - С. parapsilosis и С. pseudotropicalis. Эти активности в определенной степени могут объяснить ведущую роль С. albicans и С. tropicaiis при гематогенной диссеминации.

У новорожденных детей кандидоз является первичной инфекцией, что связано с несовершенством защитных систем организма: отсутствием секреторного Ig А, снижением уровней отдельных компонентов комплемента и его общей гемолитической активности, насыщенностью трансферрина железом, резким угнетением хемотаксиса нейтрофилов (до 2 лет) и моноцитов (до 5 лет), сниженной способностью формирования гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).

Долгое время считали, что трансплацентарный путь заражения при кандидозе не имеет места, однако, в последние годы обобщены сведения о десятках случаев врожденного кандидоза.

Прогноз заболевания у новорожденного зависит от срока беременности: при рождении ребенка после 36 недель в подавляющем числе случаев кандидоз имеет поверхностный характер и легко купируется; при рождении в более ранние сроки заболевание имеет системное (генерализованное) течение и характеризуется высокой летальностью.

Установлено, что значительная часть женщин, у которых развивался кандидоз плода, длительное время использовали внутриматочные контрацептивы.

Роль нерациональной антибактериальной терапии в развитии кандидоза обоснована большим числом исследований, в который решающее значение придается подавлению нормальной микрофлоры организма.

Развитию кандидоза в межпальцевых складках кистей способствует частый контакт с водой, так как развивается мацерация кожи, которая является благоприятной средой для внедрения возбудителя из внешней среды.

Ряд антибиотиков оказывает прямой стимулирующий эффект на клетки Candida, усиливая их деление: некоторые препараты служат источником азотистых веществ для этих грибов. Антибиотики обладают супрессорным действием на иммунную систему организма, » тетрациклины вызывают десквамацию эпителия кишечника, обеспечивая возбудителю более легкую возможность проникновения в ткани.

Кортикостероиды снижают устойчивость макроорганизма и способствуют развитию поверхностного кандидоза, который затем может приобретать диссеминированный характер.

Важное значение в развитии кандидоза имеют эндокринопатии: сахарный диабет, гипопаратиреоидоз, сочетание гипоадрено-кортицизма и гипопаратиреоидизма, которые были объединены в единый синдром с поверхностным кандидозом. Это заболевание, передающееся наследственным путем, развивается исключительно в юношеском возрасте. Признаки кандидоза появлялись у таких больных в среднем через 3,5 года после развития эндокринопатии; случайное удаление паращитовидных желез при струмэктомии у взрослых не приводило к развитию кандидоза. Применение одних гормональных препаратов не купировало кандидозный процесс: для достижения лечебного эффекта были необходимы противогрибковые антибиотики (амфотерицин В).

Систематическое (до одного года) использование гормональных контрацептивов (норэтинодрел, местранол) вызывает развитие гормональных дисфункций, что в свою очередь приводит как к увеличению частоты носительства грибов рода Candida, так и кан-дидозных вагинитов. Считают, что патогенетическую роль при этом играет эстрогенный компонент контрацептива, приводящий к увеличению концентрации глюкозы в крови и секретах.

Кандидоз возникает и после применения метронидазола. Развитие кандидоза связывают с непосредственным раздражающим действием препарата на слизистые оболочки и нарушением местной нормальной микрофлоры.

Микротравмы, мацерации и повреждения кожи химическими веществами способствуют внедрению грибов рода Candida в ткани. Поверхностный, а затем и генерализованный кандидоз наблюдается у больных гемобластозами, сопровождающимися нейтропенией.

Прогресс в лечении гемобластозов привел к увеличению продолжительности жизни этих больных и одновременно к росту числа инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, в том числе и грибами рода Candida По данным Национального института рака (США) в 1954-1958 гг. системный кандидоз был выявлен у 7 % больных острым лейкозом, а в 1959-1964 гг. - у 20 %. LGentry с соавт. (1978) обнаружили диссеминированные формы кандидоза у 76 % больных лейкозами, у 26 % больных с лимфомами и у 20 % пациентов с миеломой. Причиной летальных исходов у каждого пятого (21 %) больного острыми лейкозами являются микотические инфекции с преобладанием кандидоза и аспергиллеза.

Не вызывает сомнений роль Т-лимфоцитов (Т-эффекторов ГЗТ) в обеспечении устойчивости к Candida при хроническом кожно-слизистом кандидозе. Недоразвитие вилочковой железы, тимическая алимфаплазия в сочетании с агаммало-булинемией, тимомой и болезнью Ходжкина являются фоновыми состояниями при этом заболевании.

Один из путей попадания возбудителя в организм и связанный с этим системный кандидоз реализуется за счет парентеральных вмешательств. Перфузия лекарственных веществ, а также парентеральное питание приводят к местному раздражению тканей и попаданию в них возбудителей кандидоза с наружных покровов больного и из окружающей среды. Зондирование полостей сердца, протезирование клапанов, использование аппаратов экстракорпорального кровообращения, оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте - таковы основные факторы парентерального внедрения грибов рода Candida в организм. По многочисленным данным зарубежных исследователей, генерализованные формы кандидоза, обусловленные гематогенным распространением грибов, часто отмечаются у наркоманов, которые, как правило, полностью игнорируют правила асептики и антисептики.

При парентеральном проникновении возбудителей решающая роль в защите макроорганизма от кандидозной инфекции принадлежит не лимфоцитам, а клеткам-фагоцитам, в первую очередь -гранулоцитам и моноцитам. Механизмы защиты макроорганизма при кандидозе детально изложены в следующем разделе.

В последние полтора десятилетия различные клинические формы кандидоза регистрируются с очень высокой частотой у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (т.е. при ВИЧ-инфекции), и особенно часто у больных, имеющих клинически развернутое заболевание СПИДом. Это послужило основанием включить кандидоз в число так называемых "СПИД-маркерных" заболеваний (подробнее см. далее в разделе "СПИД и кандидоз").

МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ МАКРООРГАНИЗМА ПРИ КАНДИДОЗЕ

Начальным этапом колонизации слизистых оболочек грибами рода Candida является их адгезия к эпителиальным клеткам, которая обеспечивается маннаном и трипсинчувствительным белком гриба.

Адгезии препятствуют секреты слизистых оболочек, способствующих механическому удалению грибов, а также пероксидазы и секреторные иммуноглобулины класса A (slgA). По мнению большинства исследователей, наиболее важным фактором, лимитирующим адгезию грибов, является нормальная микрофлора (анаэробные и аэробные микроорганизмы), представители которой проявляют антагонизм к грибам рода Candida и конкурируют за рецепторы эпителия.

После прикрепления клеток гриба к эпителию при нормальной функции иммунной и эндокринной систем формируется миконо-сительство без развития патологического процесса. Равновесие между микро- и макроорганизмом обеспечивают Т-эффекторы гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), которые при антигенной стимуляции выделяют ряд медиаторов, кумулирующих макрофаги (фактор торможения миграции макрофагов, факторы положительного хемотаксиса макрофагов и моноцитов) и усиливающих их микробоцидную активность (повышение выработки Н2О2, ОН- и жирных кислот).

Преодолев эпителиальный барьер, дрожжевые клетки трансформируются в нитчатую фазу, образуя ложный или истинный мицелий. Маннан клеточной стенки обеих, фаз гриба активирует систему комплемента по альтернативному пути, а в присутствии комплементсвязывающих антител одновременно запускается и классический путь активации комплемента.

Установлено, что в автономном виде система комплемента не способна лизировать клетки, грибов ни при активации по альтернативному пути, ни в присутствии комплементсвязывающих антител.

При проникновении грибов в ткани организма решающую роль в развитии воспаления играют нейтрофилы. Внутри нейтрофилов погибают 50-58 % клеток С. albicans, в моноцитах - около 50 %; для других видов грибов рода Candida процент гибели клеток в нейтрофилах еще выше: С. krusei - 76 %, С. tropicalis - 84 %, С. pseudotropicalis - 98,5 %.

Интерлейкин-1 усиливал кандидоцидность человеческих нейтрофилов; она достигала максимума после инкубации в течение 4-6 часов.

При гематогенном распространении C.albicans благоприятные условия для их длительного сохранения и размножения создаются в почечных канальцах, где грибы защищены от нейтрофильного фагоцитоза. Формирующийся мицелий проникает в интерстициальную ткань и является причиной поступления элементов гриба в кровь. Исход воспаления определяется функциональным состоянием нейтрофилов и их количеством. Прогноз заболевания ухудшается при дефиците МПО, но крайне неблагоприятный исход отмечается при дефиците НАДФН-оксидазы и цитохрома В что имеет место при хронической гранулематозной болезни из-за полного отсутствия механизма кислородзависимого киллинга. Нарушение локомоторной функции нейтрофилов и моноцитов встречается крайне редко.

Что касается мононуклеарных фагоцитов, то они играют незначительную роль в защите макроорганизма при генерализованном кан-дидозе, при котором основная протективная функция обеспечивается гранулоцитами. При хроническом кожно-слизистом и гранулематоз-ном кандидозе, который у большинства больных сочетается с избиратеяьным иммунодефицитом к антигенам гриба (отсутствие специфического клона Т-эффекторов ГЗТ или его угнетение), в случае нормального содержания гранулоцитов гематогенное распространение грибов не происходит. Это еще раз подчеркивает роль данных фагоцитов в защите макроорганизма от кандидозной инфекции.

КЛИНИКА

Классификация. Клинические формы кандидоза подразделяют на кандидозы поверхностные (кандидоз кожи, слизистых оболочек, кандидозные онихии и паронихии) и системные, или висцеральные. Кроме того, выделяют хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз детей, который некоторые авторы считают промежуточным заболеванием между поверхностными и висцеральными формами кандидоза, и кандидамикиды (левуриды) - вторичные аллергические высыпания.

Кандидоз поверхностный. Кандидоз кожи. На гладкой коже чаще поражаются мелкие складки на кистях и стопах, реже крупные (пахово-бедренные, подмышечные, под молочными железами, межъягодичная).

Кандидоз крупных складок, или интертригинозный кандидоз, или дрожжевая опрелость. Поражены пахово-бедренные, межъягодичные складки (часто у грудных детей), подмышечные впадины, область под молочными железами у женщин и складки живота у тучных лиц. В этих местах имеются крупные эрозированные очаги поражения темно-красного цвета, с резкими границами и умеренной влажностью. По периферии очагов имеется бордюр из белесоватого отслаивающегося мацерированного эпидермиса. Весьма характерно наличие вокруг основного очага мелких очажков такого же характера; их называют «дочерними», или отсевами.

Межпальцевые дрожжевые эрозии в области кистей встречаются очень часто. Болеют чаще женщины, работающие на кондитерских, консервных и плодоовощных производствах, продавщицы газированной воды, прачки, домашние хозяйки. Чаще всего поражены складки между III и IV пальцами и боковые поверхности этих пальцев, где роговой слой мацерирован, слегка набухает, имеет перламутровый цвет или отторгается, обнажая эрозированную, влажную и блестящую поверхность красного цвета. По границам эрозий видны обрывки мацерированного эпидермиса, имеющего перламутровый оттенок. Эти эрозии отличаются упорным течением и склонностью к рецидивам, субъективно отмечаются жжение и зуд. На стопах дрожжевые эрозии бывают реже, но занимают большее количество межпальцевых складок (иногда поражены все складки).

Из других дрожжевых поражений гладкой кожи, встречающихся намного реже, чем кандидоз крупных и межпальцевых складок, следует отметить дрожжевые поражения мелких складок (за ушными раковинами, в области пупка, заднего прохода, крайней плоти), отличающиеся от поражений крупных складок только размерами.

Кандидозный дерматит ладоней и подошв характеризуется гиперкератозом, подчеркнутым рисунком кожных борозд, грязно-коричневым цветом кожи.

Кандидозный дерматит грудных детей и взрослых может быть ограниченным и распространенным, носить эритемато-сквамозный или дисгидротический характер. Белесоватый мацерированный эпидермис по периферии и наличие дрожжевых поражений на других участках кожного покрова дают возможность заподозрить истинный характер заболевания.

Кандидозный баланопостит чаще возникает у больных, страдающих сахарным диабетом, или в результате заражения от женщин, болеющих дрожжевым вульвовагинитом. Характеризуется появлением на коже внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена, ограниченных очагов гиперемии, эрозий, белесоватого эпидермиса, сильного зуда.

Диагноз кандидоза кожи в большинстве случаев затруднений не вызывает', базируется на своеобразии описанных выше клинических симптомов и подтверждается при лабораторной диагностике. Кандидоз крупных складок дифференцируют с эпидермофитией крупных складок, при которой не бывает отсевов, и с микробной экземой, которая сопровождается более или менее выраженными пио-генными симптомами. При обычной опрелости границы поражения менее резкие, нет отслаивающегося ободка эпидермиса по периферии и отсутствуют отсевы. При себорейной экземе детей, располагающейся в складках, также отмечают явления мацерации, однако мокнутие выражено более резко, чем при кандидозе крупных складок, и, кроме того, имеются выраженная отечность и яркая гиперемия очагов. Псориаз складок характеризуется значительной инфильтрацией и папулезными элементами по периферии. От эксфолиативного дерматита Риттера интертригинозный кандидоз отличается отсутствием серозных пузырей, удовлетворительным общим состоянием, отсутствием, как правило, диспептических и желудочно-кишечных расстройств. Кроме того, эксфолиативный дерматит начинается с появления вокруг рта красных пятен, распространяющихся по всему кожному покрову, на фоне которых располагаются пузыри и пузырьки с серозным содержимым. При десквамативной эритродермии Рейтера заболевание начинается с красных отечных пятен в области ягодиц, ягодично-бедренных и паховых складок, а затем сливающихся между собой и распространяющихся на область живота и спины. Процесс генерализуется и равномерно поражает гладкую кожу и складки, что редко бывает при кандидозе. Кроме того, развитие эритродермии наблюдается чаще в возрасте 4-6 нед., сопровождается тяжелыми желудочно-кишечными расстройствами, анемией и повышенной температурой. При сифилоподобном папулезном импетиго основным элементом являются папулы, мацерация и рыхлые кашицеобразные скопления в складках отсутствуют.

Кандидоз слизистых оболочек

Дрожжевые грибы могут поражать любые слизистые оболочки (полости рта, конъюнктивы, вульвы, уретры, мочевого пузыря и др.).

Кандидоз слизистых оболочек полости рта (молочница, Soor) встречается преимущественно у новорожденных и в первые недели жизни. Взрослые болеют реже. В начале процесса на слизистой оболочке щек, языка, десен, мягкого неба, появляются точечные налеты белого цвета, напоминающие зернышки манной крупы, находящиеся на гиперемированном фоне 'слизистой. Налеты сливаются и образуют сплошную пленку, которая вначале снимается легко, но затем утолщается, приобретает грязноватый цвет и более плотно прилегает к слизистой оболочке. Поражение слизистой языка может быть одним из проявлений дрожжевого стоматита, но иногда протекает как самостоятельное заболевание (дрожжевой глоссит). В этих случаях на спинке языка обнаруживают обычные налеты молочницы либо глубокие борозды, идущие в разном направлении («скротальный язык»), на дне и по краям которых можно наблюдать белесоватые налеты. При появлении белесоваттых пробок, напоминающих фолликулярную ангину, говорят о микотической (дрожжевой) ангине, при которой отсутствуют болезненность при глотании и видимая воспалительная реакция, а также нет температурной реакции.

Кандидоз углов рта (микотическая заеда) и Кандндозный хейлит могут сопутствовать друг другу или наблюдаться изолированно. Обычно они возникают на фоне недостатка витамина В. В патогенезе заеды может играть роль заниженный прикус. На гипе-ремированном фоне возникают чаще двусторонние мацерирован-ные участки с серовато-белыми крошками или пленками, после снятия которых видны трещины (в углах рта) или точечные эрозии. Красная кайма губ несколько утолщена, суха.

Кандндозный вульвовагинит

В последние годы значительно увеличилось число заболеваний мочеполовой сферы, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida, в особенности у женщин. Кандидозные поражения занимают в США второе место среди вагинальных инфекций. В 1975-1984 гг. отмечен рост частоты выявления кандидозного вуль-вовагинита (KB) в Англии. До 85 % женщин репродуктивного возраста, хотя бы один раз перенесли KB (из них каждая вторая болела KB повторно), а 5 % женщин страдают хроническими рецидивирующими формами КВ.

Доказано существование здорового носительства грибов рода Candida у 13-30 % женщин, чему способствуют как общие причины колонизации грибами макроорганизма (терапия противобакте-риальными антибиотиками широкого спектра действия и лечение кортикостероидными гормонами), так и факторы, специфические для женщин (беременность, использование гормональных контрацептивов и др.).

Увеличение частоты носительства грибов рода Candida на слизистых оболочках гениталий и числа заболеваний KB в период беременности может быть обусловлено повышением концентрации глюкозы и репродуктивных гормонов в вагинальном секрете, поскольку данные гормоны являются источником углерода для грибов. Следствием такого воздействия является усиление размножения грибковых клеток и стимулирование образования мицелиаль-ной (инвазивной) фазы.

У 85-90 % больных KB вызван видом С. albicans; из других видов этиологическим фактором KB чаще являются С. tropicalis и С. krusei.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13